實(shí)驗(yàn)室檢查

    血液檢查　血液學(xué)檢查可提示有腎臟疾病。貧血（尤其是促紅細(xì)胞生成素缺乏引起的正常細(xì)胞正常色素性貧血）可能是腎衰的線索，但必須排除許多其他原因（如腫瘤，全身炎癥性疾?。＜t細(xì)胞增多癥可見于腎細(xì)胞癌或多囊腎，但首先應(yīng)該考慮更常見的原因。

    血清生化在腎功能障礙時(shí)往往不正常，但其變化是非特異性。例如，高鈉血癥的最常見原因是感覺遲鈍的病人攝水量不足引起，但也可由于小管間質(zhì)性疾病腎臟濃縮功能缺陷水大量丟失（如腎性尿崩癥，高鈣性或失鉀性腎病）引起。血清重碳酸鹽在腎臟疾病代謝性酸中毒，乳酸酸中毒或酮癥酸中毒時(shí)均可下降。在無急性肌肉損傷時(shí)，血清肌酐持續(xù)升高是腎功能障礙的非常特異的指標(biāo)（見下文腎功能測(cè)定）。

    尿液分析　尿液分析對(duì)查明泌尿生殖系統(tǒng)本身的疾病最為有用。包括尿沉渣鏡檢和蛋白，糖，酮體，血，亞硝酸鹽及白細(xì)胞酯酶的定性檢測(cè)。在標(biāo)準(zhǔn)條件下，尿中溶質(zhì)濃度（滲透濃度或比重）或尿pH值可能具有診斷意義。無癥狀病人的常規(guī)尿液分析很少有陽性結(jié)果，故很少作額外的試驗(yàn)或改變治療。僅在妊娠婦女，應(yīng)過篩菌尿（以防止胎兒和母親出現(xiàn)嚴(yán)重后果）和蛋白尿（以發(fā)現(xiàn)先兆子癇）。常規(guī)尿液分析約有2%的菌尿病人漏診，推薦代之定量尿培養(yǎng)。反復(fù)測(cè)定首次晨尿的亞硝酸鹽，對(duì)尿培養(yǎng)陰性的妊娠后期婦女是經(jīng)濟(jì)而有效的檢測(cè)方法。

    使尿液經(jīng)過一個(gè)膜濾器后可分離并濃集尿中的顆粒成分，需采用專門的顯微鏡染色技術(shù)，但可提供永久記錄。通常收集10~15ml新鮮尿，慢速（1500r/min）離心5分鐘后棄去上清液。離心管底部的殘留物置于體積固定的特制玻璃池內(nèi)即可清晰看到，但普通的載玻片和蓋玻片已可滿足使用。先用低倍鏡在弱光下掃視幾個(gè)視野，然后增強(qiáng)光線，在高倍鏡下識(shí)別特異的細(xì)胞和管型。對(duì)這些有形成分進(jìn)行半定量測(cè)定的方法是采用每個(gè)高倍鏡視野或低倍鏡視野計(jì)數(shù)（例如，10~15個(gè)白細(xì)胞/高倍鏡視野）。

    正常尿中含有少量從整個(gè)尿路中脫落下來的細(xì)胞和其他有形成分。有病時(shí)這些細(xì)胞增多，并可能有助于定位和損傷的類型。女性尿液中含有生殖道細(xì)胞。男性每高倍鏡視野（400X）＞1個(gè)白細(xì)胞，紅細(xì)胞或上皮細(xì)胞，即＞1000個(gè)細(xì)胞/ml；或者女性每高倍鏡視野＞4個(gè)白細(xì)胞，即＞4000個(gè)細(xì)胞/ml離心尿提示有泌尿系統(tǒng)疾病。白細(xì)胞數(shù)過多表示有感染或其他炎癥性疾病。有癥狀的病人尿中白細(xì)胞＞10個(gè)/μl時(shí)強(qiáng)烈提示菌尿。離心尿沉渣中偶然發(fā)現(xiàn)細(xì)菌并非必是尿路感染。但是如果在未離心的新鮮尿標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，并且尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)（CFU）＞105 /ml，則支持尿路感染，而不是標(biāo)本污染。

    紅細(xì)胞數(shù)過多表示腎臟或尿路某個(gè)部位有感染，腫瘤，結(jié)石或炎癥。但當(dāng)異形紅細(xì)胞≥80%（形態(tài)學(xué)變化多種多樣）時(shí)，血尿很可能源自腎小球。在某些臨床情況紅細(xì)胞形態(tài)分析是不可靠的，例如強(qiáng)制性利尿，腎小球腎炎伴大量血尿或腎功能不全時(shí)均可見均一形紅細(xì)胞尿。IgA腎炎是腎小球性血尿的常見原因，其尿紅細(xì)胞形態(tài)可呈混合性。最近識(shí)別的棘紅細(xì)胞（有一個(gè)或多個(gè)突起的不同形態(tài)和大小的環(huán)狀紅細(xì)胞）是反映腎小球性出血更特異的標(biāo)志。研究表明如果尿紅細(xì)胞有5%是棘紅細(xì)胞，就可診斷腎小球疾病，其敏感性（71%）和特異性（98%）均較高。

    當(dāng)各種鹽類（如草酸鹽，磷酸鹽，尿酸鹽）或藥物（如磺胺）的濃度或尿pH值超過其溶解度時(shí)便可出現(xiàn)結(jié)晶。

    尿沉渣中發(fā)現(xiàn)管型（即粘蛋白圓柱形物質(zhì)，內(nèi)含有細(xì)胞成分，蛋白和脂肪小滴）對(duì)區(qū)分原發(fā)性腎臟疾病和下尿路疾病十分重要。

    蛋白尿用市售測(cè)試片可簡(jiǎn)單而快速地檢測(cè)。這種方法對(duì)白蛋白，大多數(shù)腎臟疾病出現(xiàn)的主要蛋白質(zhì)的靈敏度高達(dá)5~20mg/dl，但對(duì)球蛋白和粘蛋白靈敏度稍差，而對(duì)本-周蛋白可能呈陰性反應(yīng)。電泳，免疫電泳和放射免疫方法也可分離或定量測(cè)定各種尿蛋白。

    產(chǎn)生蛋白尿的主要機(jī)制是正常或異常蛋白質(zhì)的血漿濃度升高（溢出性蛋白尿，如骨髓單核細(xì)胞性白血病時(shí)的溶菌酶尿，本-周蛋白尿）；腎小管細(xì)胞分泌增多（Tamm-Horsfall蛋白尿）；腎小管對(duì)正常濾過蛋白的重吸收減少；腎小球毛細(xì)血管通透性改變導(dǎo)致蛋白濾過量增加。

    成人的蛋白尿通常是在常規(guī)體格檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。蛋白尿可以是間歇性的，直立性的（僅在直立時(shí)出現(xiàn)）或經(jīng)常性的（持續(xù)性的）。大多數(shù)間歇性或直立性蛋白尿的病人，腎功能并無任何減退，50%左右的蛋白尿可在數(shù)年后轉(zhuǎn)陰。而持續(xù)性蛋白尿嚴(yán)重得多。大多數(shù)病人盡管病情平緩，沒有腎臟疾病的其他證據(jù)（如鏡下血尿），但蛋白尿卻存在多年，有不少人出現(xiàn)尿沉渣異常和高血壓，少數(shù)進(jìn)展至腎衰。

    測(cè)定尿蛋白排出量對(duì)診斷和隨訪特別是持續(xù)性蛋白尿有用?？蓽y(cè)定24小時(shí)總的蛋白排出量（正常＜150mg/d），或隨機(jī)采集尿液測(cè)定其蛋白與肌酐之比（正常＜0.2）。大量蛋白尿（每日＞2g/m2 或蛋白與肌酐之比＞2）見于引起腎病綜合征的腎小球疾病。

    在主要累及腎小管間質(zhì)部位的疾?。ɡ缒I盂腎炎，鎮(zhèn)痛劑腎病，良性腎硬化，高鈣血癥性和缺鉀性腎病）蛋白尿常常少量，間歇性或無蛋白尿。

    運(yùn)動(dòng)性蛋白尿有時(shí)見于慢跑者，馬拉松跑和拳擊運(yùn)動(dòng)員，并伴有兒茶酚胺升高和血紅蛋白尿，血尿甚至肌紅蛋白尿。

    對(duì)葡萄糖尿用試紙法測(cè)尿糖既特異又十分敏感，可測(cè)出低達(dá)100mg/dl（5.5mmol/L）的葡萄糖。葡萄糖尿最常見的原因是糖尿病高血糖癥，但腎臟的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)正常。如果葡萄糖尿持續(xù)存在，血糖濃度正常，應(yīng)考慮腎小管功能障礙。

    對(duì)酮尿用試紙法檢測(cè)乙酰乙酸的靈敏度高于丙酮，但對(duì)β-羥丁酸無反應(yīng)。酮尿常是非特異性的，乙酰乙酸，丙酮和β-羥丁酸均可隨尿排出。在尿中能檢測(cè)出這三種化合物的任何一種，一般可診斷酮尿。酮尿提供代謝性酸中毒原因的線索。它見于饑餓，未控制的糖尿病，偶見于酒精中毒，并非泌尿系統(tǒng)疾病本身所特有。

    對(duì)血尿用試紙法測(cè)游離血紅蛋白和肌紅蛋白是敏感的。試紙法陽性而鏡檢紅細(xì)胞陰性時(shí)提示血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿——是診斷急性腎衰病因的重要線索。

    亞硝酸鹽尿可根據(jù)尿中某些細(xì)菌作用下硝酸鹽（來自飲食的代謝產(chǎn)物）轉(zhuǎn)變成亞硝酸鹽，用試紙法測(cè)定。正常尿測(cè)不出亞硝酸鹽。菌尿明顯時(shí)，當(dāng)尿在膀胱內(nèi)≥4小時(shí)80%的病例結(jié)果陽性。因此陽性結(jié)果是反映菌尿的可靠指標(biāo)，但陰性結(jié)果并不能排除菌尿。菌尿但該試驗(yàn)陰性的原因包括尿在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足以使硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛猁}；尿中硝酸鹽排泄量少；尿中缺少使硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛猁}的酶的某些病原體以及細(xì)菌酶直接將硝酸鹽還原成氮。

    白細(xì)胞酯酶見于白細(xì)胞的嗜苯胺藍(lán)性或基本的嗜中性顆粒中。它的發(fā)現(xiàn)表示存在白細(xì)胞，代表有菌尿，但實(shí)際上它提示任何原因所致的炎癥，其中細(xì)菌感染最為常見。在尿液過度濃縮，糖尿，尿膽素原，鹽酸苯偶氮吡胺，呋喃妥因，利福平和大量維生素C存在時(shí)可出現(xiàn)假陰性。

    滲透濃度系尿中溶質(zhì)的總濃度。用mOsm/kg（mmol/kg）表示。可用滲透壓計(jì)測(cè)定。正常尿的滲透濃度根據(jù)循環(huán)中抗利尿激素的滴度和尿溶質(zhì)排出率而介于50~1200mOsm/kg之間。尿濃縮能力喪失雖是檢測(cè)腎功能障礙的敏感指標(biāo)，但在隨意排出的尿中測(cè)定滲透濃度（或比重）時(shí)，僅當(dāng)其測(cè)定值＞700mOsm/kg（比重＞1.020）時(shí)才有價(jià)值，能排除明顯的腎小管間質(zhì)疾病。較低的滲透濃度正常與否，要視機(jī)體原先的水化狀態(tài)而定。

    尿比重可用尿比重計(jì)測(cè)定或用折射指數(shù)（折射計(jì)）估計(jì)或用比重試劑條方法。盡管與滲透濃度不是線性相關(guān)，但臨床應(yīng)用堪稱滿意，除非有大量葡萄糖或高分子量溶質(zhì)如蛋白質(zhì)或有機(jī)碘化物（放射造影劑）存在。比重試劑條法無需對(duì)上述物質(zhì)進(jìn)行校正，這與尿比重計(jì)和折射計(jì)測(cè)得的值過高，而滲透濃度值過低不同。

    尿pH可用浸泡過不同染料的試紙測(cè)定。當(dāng)pH值為5~9時(shí)會(huì)呈現(xiàn)不同的色澤。盡管這是常規(guī)檢查，但不能識(shí)別或排除泌尿系統(tǒng)疾病。它常有助于識(shí)別尿鏡檢下發(fā)現(xiàn)的各種結(jié)晶。使用尿pH計(jì)測(cè)定pH值，對(duì)診斷遠(yuǎn)端腎小管酸中毒很有用。在酸負(fù)荷后尿pH值超過5.5時(shí)提示該病。其他類型腎臟病病人的尿pH值通常在相對(duì)正常的范圍內(nèi)變化，盡管他們排出可滴定酸和氨的能力可能下降。

    定量尿培養(yǎng)　必須采集未受其他污染的膀胱尿作為培養(yǎng)標(biāo)本?？芍苯硬捎媚虻缹?dǎo)尿管或恥骨上膀胱穿刺抽取法。用無創(chuàng)性技術(shù)收集清潔中段尿和定量培養(yǎng)法常?？色@足夠的信息而無用受器械之危。在解釋尿菌落數(shù)時(shí)，必須考慮病人的臨床表現(xiàn)。

    定位判斷基于來自輸尿管的細(xì)菌而推斷腎臟感染。大多數(shù)膀胱菌尿癥的病人沒有組織受侵襲的證據(jù)，對(duì)采用適當(dāng)?shù)目咕委熞滓娦Вǔ怯心蚵饭Ｗ瑁?；不必查明感染發(fā)生的部位。但對(duì)經(jīng)常反復(fù)感染復(fù)發(fā)的病人，查明感染的部位有助于揭示病因，并可導(dǎo)致不同的治療。膀胱沖洗法可能是最好的定位方法，因?yàn)椴槐剡M(jìn)行膀胱鏡檢查和輸尿管插管。<醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理>