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    胰腺損傷(pancreatic injury)(1)

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      概述

      胰腺損傷(pancreatic injury)約占腹部損傷的1%-2%.胰腺是一個(gè)具有內(nèi)、外分泌功能的腺體,其位置深在,前有肋弓后有脊椎的保護(hù),因而受傷機(jī)會(huì)較少,故常易誤診。胰腺損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺。因胰液侵蝕性強(qiáng),又影響消化功能,故胰腺損傷的死亡率高達(dá)20%左右。

      病因和發(fā)病機(jī)制
        1、閉合性損傷常因鈍性暴力例如車禍所致。Northrup認(rèn)為胰腺鈍性傷發(fā)生的機(jī)理是:①當(dāng)暴務(wù)來自椎體右方時(shí),擠壓胰頭部引起胰頭挫傷,常合并肝臟、膽總管和十二指腸損傷。②上腹正中的暴力作用于橫跨椎體的胰腺,常引起胰體部橫斷傷。③來自左方的暴力常易引起胰尾部損傷,可合并脾破裂。

      2、開放性也即穿透性胰腺損傷,多由槍彈和銳器所致。

      3、醫(yī)源性損傷常因胃、十二指腸和脾切除等手術(shù)引起,偶可因逆行胰膽管造影所致。

      按照胰腺損傷的部位,胰頭損傷約占40%,胰體15%,胰尾30%,多發(fā)性損傷16%.

      病理改變
        1、胰腺閉合傷病理變化胰腺閉合傷病理變化是進(jìn)行性的。外科醫(yī)生對(duì)胰腺斷裂傷,往往很重視集中力量予以處理。而對(duì)胰腺局部的挫傷常不夠重視。這主要是對(duì)其病理變化的特點(diǎn)——進(jìn)行性,沒有足夠的認(rèn)識(shí)。

      胰腺損傷后開始在局部出現(xiàn)一般性的挫傷痕跡。但挫傷后胰液常由挫傷線外溢至胰腺間質(zhì),繼而進(jìn)行對(duì)胰腺的自我消化,將挫傷外消化而成為“繼發(fā)性斷裂”。由自我消化至繼發(fā)性胰腺斷裂,時(shí)間長(zhǎng)短不一,當(dāng)視胰腺挫傷的程度、范圍而定。

      2、單純胰腺挫傷:

      胰包膜可完整亦可破裂。前者為單純性胰腺損傷。胰腺間質(zhì)有輕度損傷,,所謂創(chuàng)傷性胰腺炎,即為此種損傷。后者(胰包膜破裂)的損傷程度較前者重篤,但胰腺內(nèi)無明顯血腫,亦無胰管斷裂,挫傷可發(fā)生在胰腺任何部位。

      3、胰腺深部撕裂:伴有胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、液化,但無胰腺導(dǎo)管損傷。

      4、胰腺斷裂:

      胰腺斷裂的含意是:①胰腺斷裂或折斷,大于胰腺直徑1/2以上;②胰腺中心貫通傷;③胰腺導(dǎo)管可見的損傷;④胰腺嚴(yán)重的擠壓碎裂傷。

      5、胰頭部挫傷:

      由于其解剖部位的特殊性,應(yīng)將其獨(dú)立分類,不論是單純的挫傷,以至嚴(yán)重的斷裂傷。十二指腸的損傷指的是伴有創(chuàng)傷性破裂。大多數(shù)十二指腸損傷位于前內(nèi)側(cè)壁,少數(shù)病人可有十二指腸第二段后壁破裂。后壁大的破裂較易診斷,但小的破裂較易誤診。在術(shù)中凡見到十二指腸外側(cè)腹膜后有血腫,并有時(shí)觸及捻發(fā)感,應(yīng)沿十二指腸旁切開后腹膜,將十二指腸向左側(cè)翻轉(zhuǎn),仔細(xì)檢查有無裂孔。一旦誤診將造成不可彌補(bǔ)的后果。

      6、日本胰腺外傷研究會(huì)對(duì)胰腺損傷提出如下分類。此分類值得臨床參考。

     ?、裥停ù靷停阂认儆悬c(diǎn)狀出血、血腫,但被膜完整,腹腔無液體漏出。

     ?、蛐停褌停簾o主胰管受傷的各種類型胰腺損傷。

     ?、笮停ㄖ饕裙軗p傷型):

      a型:胰體、尾部主胰管損傷型。

      b型:胰頭部主胰管損傷型、并胰腺管及胰內(nèi)膽管損傷。

      其嚴(yán)重程度為:Ⅲb>Ⅲa>Ⅱ>Ⅰ。

      臨床表現(xiàn)

      胰腺損傷的臨床表現(xiàn)因損傷程度而不同。較輕者僅在上腹部有壓痛;損傷嚴(yán)重可很快出現(xiàn)休克癥狀。胰液積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi),可出現(xiàn)上腹部明顯壓痛,腹肌緊張,還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛;外滲胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔后,則很快出現(xiàn)彌漫性腹膜刺激癥狀。如果同時(shí)胃、十二指腸、橫結(jié)腸等臟器的損傷,則腹膜刺激癥狀更為明顯。 部分病例滲液局限在網(wǎng)膜囊內(nèi),可形成胰腺假性囊腫。

      實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

      一、腹腔穿刺或灌洗術(shù):

      一般在損傷后短期內(nèi),腹腔液體較少,穿刺往往陰性,待主胰管斷裂時(shí),可得到陽性結(jié)果。腹腔液測(cè)淀粉酶對(duì)診斷有一定價(jià)值。

      二、胰淀粉酶測(cè)定:

      在胰腺損傷病人中,約半數(shù)有血清淀粉酶水平升高,但其升高程度與胰腺損傷的嚴(yán)重性并不一致,20%胰腺橫斷傷病人的血清淀粉酶值正常,可見血清淀粉酶測(cè)定的敏感性不高。

      三、特殊檢查:

      腹部X線平片可顯示腹膜后腫塊,十二指腸襻增寬以及胃和橫結(jié)腸異常移位。其他檢查如B型超聲和CT檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影、逆行胰膽管造影,胰腺同位素掃描,雖可確定胰實(shí)質(zhì)損傷,腹內(nèi)血管破裂,胰管損傷和假性囊腫形成等,但在緊急情況下難以做到,且無必要。

      四、剖腹探查是最簡(jiǎn)單的早期診斷方法。凡有腹腔內(nèi)出血或腹膜炎者,就有剖腹探查的指征。術(shù)中探查確定胰腺損傷至關(guān)重要,遺漏診斷則引起嚴(yán)重后果。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹膜有皂化斑、上腹區(qū)腹膜后血腫、橫結(jié)腸系膜根部血腫,均應(yīng)切開胃結(jié)腸韌帶探查胰腺,并用Kocher切口顯露胰頭和十二指腸第1、2部,然后顯露胰體、尾部。脾臟損傷時(shí),不可忽略胰尾的檢查;十二指腸損傷時(shí),不要忽略同時(shí)存在的胰頭損傷。

      術(shù)中確定胰腺損傷的部位和程度后,還需正確判斷胰管是否損傷。胰腺中央穿透?jìng)?,?yán)重輾碎和深部裂傷常并發(fā)胰管損傷。不能明確胰頭損傷時(shí)有無胰管損傷可切開十二指腸經(jīng)乳頭注入造影劑或染料,是發(fā)現(xiàn)胰管損傷一個(gè)簡(jiǎn)單的又實(shí)用方法。

      診斷

      開放性胰腺損傷的診斷并不難,上腹部或靠近臍部的槍彈傷,必須考慮到胰腺損傷的可能性,剖腹探查時(shí),不難發(fā)現(xiàn)損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷甚難,術(shù)前獲得正確診斷者不足半數(shù),其主要原因是:①胰腺部位較深,給人以虛假的安全感,以致很少考慮到胰腺損傷;②胰腺損傷常同時(shí)合并腹內(nèi)臟器及大血管損傷,其表現(xiàn)易被掩蓋;③在胰腺損傷的早期,出血和胰液外滲常局限于腹膜后,癥狀和體征較輕微,且缺乏特異性,少數(shù)待假性囊腫形成才被確診。因此,遇有任何上腹部損傷,即使是輕微的損傷,也應(yīng)嚴(yán)密觀察,以摒除胰腺損傷。

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