概述

　　急性膽囊炎（acute cholecystitia）是由于膽囊管或膽總管梗阻和細(xì)菌感染而引起膽囊出現(xiàn)急性炎癥，，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、右上腹痛及壓痛、惡心、嘔吐及白細(xì)胞增高等。多見于膽囊結(jié)石或膽道蛔蟲阻塞引起。約95%的病人合并有膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎；其余5%未合并膽囊結(jié)石，稱非結(jié)石性膽囊炎。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    1.膽囊管梗阻：

　　90%由于結(jié)石梗阻于膽囊管或膽囊頸部，引起膽汁淤積和濃縮高濃度的膽鹽可刺激膽囊粘膜上皮，引起炎癥反應(yīng)。少數(shù)亦可因膽囊管扭曲、粘連或延性狹窄、蛔蟲阻塞等。

　　2.細(xì)菌感染：

　　膽囊管梗阻后由于膽囊壁缺血、損傷、抵抗力下降，引起細(xì)菌感染。大多數(shù)致病菌來自腸道通過膽道逆行而入侵膽囊，少數(shù)來自血循環(huán)、淋巴管或上行感染。主要為革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌等。

　　3.創(chuàng)傷、化學(xué)刺激：

　　嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后膽囊收縮功能低，膽汁淤積。膽鹽濃度升高，刺激膽囊粘膜致病。胰液反流入膽囊損傷膽囊黏膜，引起急性非結(jié)石性膽囊炎。

　　病理改變
    急性膽囊炎的病理變化依炎癥程度分為：

　　（1）單純性膽囊炎可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤，膽囊與周圍并無粘連，膽汁外觀正常或略渾濁，細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性。屬炎癥早期，可吸收痊愈。

　?。?）化膿性膽囊炎膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細(xì)胞浸潤，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此時(shí)膽囊與周圍粘連嚴(yán)重，細(xì)菌培養(yǎng)常為陽性。

　?。?）壞疽性膽囊炎膽囊極度腫大，導(dǎo)致膽囊血運(yùn)障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。

　?。?）膽囊穿孔在壞疽性膽囊炎的基礎(chǔ)上，膽囊底或頸部出現(xiàn)穿孔，常在發(fā)病后三天發(fā)生，其發(fā)生率約6～12％，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫，呈現(xiàn)局限性腹膜炎征象。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀發(fā)病常在進(jìn)食油膩食后，主要表現(xiàn)為右上腹劇烈絞痛、陣發(fā)性加重，痛常放射至右肩或右背，爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐，病情重時(shí)還會(huì)有怕冷和發(fā)熱。部分病情重的人有黃疸及全身感染 中毒 癥狀。如不及時(shí)治療，病情發(fā)展快，可形成膽囊積液、積膿、壞死、穿孔、以致形成彌慢性腹膜炎，或引起膽源性肝膿腫或膈下膿腫。

　　二、體征右上腹有明顯壓痛和肌緊張。Murphy陽性，右上腹觸及到腫大膽囊，膽囊穿孔后可出現(xiàn)腹膜炎體征。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，（10~15）X109/L，中性粒細(xì)胞升高。血清轉(zhuǎn)安酶升高，AKP升高較常見。1/2病人有血清膽紅素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。尿膽紅素、尿膽原一般為陰性。

　　2.X線檢查：10%~15%患者腹部平片可見有結(jié)石影。

　　3.B超：了解膽囊大小、結(jié)石、膽囊壁厚度。當(dāng)膽囊橫徑大于5厘米、囊壁厚度大于3.5毫米有診斷價(jià)值。

　　4.CT：對膽囊增大、囊壁增厚、毛糙及結(jié)石存在有價(jià)值。

　　診斷診斷依據(jù)如下：1.白細(xì)胞總數(shù)＞10X109／L核左移。2.腹部X線攝片膽囊區(qū)可見陽性結(jié)石。3.B超檢查示膽囊增大，壁厚＞3.5mm，內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。4.靜脈膽道造影膽囊不顯影。5.CT或MRI顯示膽囊結(jié)石。6.有典型的臨床表現(xiàn)。

　　鑒別診斷
    1.急性胰腺炎：腹痛位于上中腹部或左上腹部，血、尿淀粉酶明顯升高，B超、CT提示胰腺腫大、包膜水腫、邊界模糊不清。

　　2.冠心病心絞痛：老年多見，心電圖有特異性改變。

　　3.消化性潰瘍穿孔：病初無發(fā)熱，上腹痛劇烈且迅速蔓延至全腹、腹膜刺激征明顯、肝濁音界消失、膈下有游離氣體，有助于鑒別。

　　治療

　　一、一般治療禁食或限制飲食，胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、輸液、全身營養(yǎng)支持，腹痛時(shí)可給予解痙劑和鎮(zhèn)痛劑，如阿托品、度冷丁等，同時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化，以不掩蓋臨床癥狀為宜。

　　二、抗生素治療宜早靜脈用藥。常用藥物有氨卞西林或哌拉西林加氨基糖苷類，也可用環(huán)丙沙星等，常有厭氧菌感染，應(yīng)加用甲硝唑靜脈給藥。抗菌治療應(yīng)等發(fā)熱退盡、腹痛及壓痛消失、全身狀況顯著改善后停用。

　　三、手術(shù)治療有下列情況時(shí)，應(yīng)經(jīng)短時(shí)的對癥治療準(zhǔn)備后，施行緊急手術(shù)：

　?。?）臨床癥狀重，不易緩解，膽囊腫大，且張力較大有穿孔可能者。

　?。?）腹部壓痛明顯，腹肌強(qiáng)直，腹膜刺激癥狀明顯，或在觀察治療過程中，腹部體征加重者。

　?。?）化膿性膽囊炎有寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞明顯升高者。

　?。?）一般急性膽囊炎在非手術(shù)治療下癥狀未能緩解或病情惡化者。

　?。?）老年病人，膽囊容易發(fā)生壞疽及穿孔，對癥狀較重者應(yīng)及早手術(shù)。

　　手術(shù)方法有膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)。手術(shù)方法的選擇因人而異。

　　四、內(nèi)鏡治療有乳頭肌切開取石和腹腔鏡下膽囊切除。

　　預(yù)后
    急性膽囊炎患者經(jīng)及時(shí)就診和全面治療后預(yù)后良好。老年患者合并糖尿病、心血管疾病者，病死率可達(dá)5%~10%，膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎死亡率高達(dá)25%.

　　預(yù)防
    1.注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸，烤食物。

　　2.保持大便暢通。六腑以通為用，肝膽濕熱，大便秘結(jié)時(shí)，癥狀加重，保持大便暢通很重要。

　　3.要改變靜坐生活方式，多走動(dòng)，多運(yùn)動(dòng)。

　　4.要養(yǎng)性。長期家庭不睦，心情不暢的人可引發(fā)或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢。