概述

       原發(fā)性高血壓（primary hypertension）簡(jiǎn)稱高血壓，以動(dòng)脈收縮壓和舒張壓持續(xù)聲高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。在未服藥的情況下，成年人（年齡大于18歲）收縮壓≥18.7KPa（140mmHg）和（或）舒張壓≥12KPa（90mmHg）為高血壓。高血壓病是最常見的心血管疾病之一，又與人類死亡的主要疾病如冠心病、腦血管疾病等密切相。

　　流行病學(xué)

       世界各地的高血壓病患病率不盡相同，歐美等國家較亞非國家高，工業(yè)化國家較發(fā)展中國家高，據(jù)世界衛(wèi)生組織MONICA方案的調(diào)查材料，歐美國家成人（35～64歲）的高血壓病患2病率在20%以上，同一國家不同種族間患病率也有相差，如美國黑人的高血壓患病率約為白人的兩倍。

　　我國高血壓病的發(fā)病率不如西方國家高，但卻呈升高趨勢(shì)。如以血壓高于140/90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)15歲以上人群高血壓的患病率，1959年全國13省市根據(jù)普查739204人的材料計(jì)算平均患病率為5.11%，上海地區(qū)為6.96%；1979年29個(gè)省、市自治區(qū)普查4012128人平均患病率為7.73%，上海地區(qū)為7.89%；而1991年全國的平均患病率升至11.88%，上海地區(qū)為12.69%.以上材料雖然包括了臨界高血壓和繼發(fā)性高血壓，但標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，時(shí)間跨度大，可比性較強(qiáng)。全國MONICA方案1988～1989調(diào)查35～64歲人群確診高血壓的患病率，男性最高是吉林省為25.8%，最低是四川綿陽市為4.9%；女性最高是沈陽市為24.3%，最低是福州市為6.3%，與1984～1986年的材料比較多數(shù)北方城市患病率上升，其中以沈陽市女性高血壓患病率上升幅度最大，增加了5.7%.上述資料顯示，我國各省市高血壓患病率相差較大。東北、華北地區(qū)高于西南、東南地區(qū)；東部地區(qū)高于西部地區(qū)，差異的原因可能與人群鹽攝入量、肥胖者的比例不同及氣候等因素有關(guān)。近年來農(nóng)村的患病率也在上升，如北京郊區(qū)農(nóng)村的確診高血壓患病率從1979年的8.7%至1991年的9.6%.兩性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。

　　病因

       本病病因未完全闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳基礎(chǔ)上由于多種后天因素的作用正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致，以下因素可能與發(fā)病有關(guān)。

　?。ㄒ唬┻z傳高血壓的發(fā)病有較明顯的家族集聚性，雙親均有高血壓的正常血壓子女（兒童或少年）血漿去甲痛上腺素、多巴胺的濃度明顯較無高血壓家族史的對(duì)照組高，以后發(fā)生高血壓的比例亦高。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與無高血壓家族史者比較，雙親一方有高血壓者的高血壓患病率高1.5倍，雙親均有高血壓病者則高2～3倍，高血壓病患者的親生子女和收養(yǎng)子女雖然生活環(huán)境相同但前者更易患高血壓。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已篩選出遺傳性高血壓大鼠株（SHR），分子遺傳學(xué)研究已實(shí)驗(yàn)成功基因轉(zhuǎn)移的高血壓動(dòng)物，上述材料均提示遺傳因素的作用。

　?。ǘ╋嬍?.鹽類與高血壓最密切相關(guān)的是Na+，人群平均血壓水平與食鹽攝入量有關(guān)，在攝鹽較高的侰，減少每日攝入食鹽量可使血壓下降。有報(bào)告顯示高血壓患病率和夜尿鈉含量呈正相關(guān)，但亦有不同的意見，這可能與高血壓人群中有鹽敏感型和非鹽敏感型之別有關(guān)。高鈉促使高血壓可能是通過提高交感張 力增加外周血管阻力所致。飲食中K+、Ca++攝入不足、Na+/K+比例升高時(shí)易患高血壓，高K+高Ca++飲食可能降低高血壓的發(fā)病率，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也有類似的發(fā)現(xiàn)。

　　2.脂肪酸與氨基酸降低脂肪攝入總量，增加不飽和脂肪酸的成份，降低飽和脂肪酸比例可使人群平均血壓下降。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)攝入含硫氨基酸的魚類蛋白質(zhì)可預(yù)防血壓升高。

　　3.飲酒長期飲酒者高血壓的患病率升高，而且與飲酒量呈正比?？赡芘c飲酒促使皮質(zhì)激素、兒茶酚胺水平升高有關(guān)。

　　（三）職業(yè)和環(huán)境流行病材料提示，從事須高度集中注意力工作、長期精神緊張、長期受環(huán)境噪音及不良視覺刺激者易患高血壓病。

　?。ㄋ模┢渌?.體重超重或肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素，一般采用體重指數(shù)（BMI），即體重（kg）/身高（m）2.血壓與BNI呈正性相關(guān)，腹型肥胖患者容易發(fā)生高血壓。

　　2、避孕藥35歲婦女容易出現(xiàn)血壓升高。口服避孕藥引起的高血壓一般為輕度、可逆，終止避孕藥后3~6個(gè)月血壓可恢復(fù)正常。

　　3、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）

　　OSAS是指睡眠期間反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停，伴有重度打鼾。OSAS患者50%有高血壓，血壓高度與OSAS病程有關(guān)。

　　發(fā)病機(jī)制心排血量和周圍血管阻力是影響體循環(huán)動(dòng)脈壓的兩大因素，前者決定于心收縮力和循環(huán)血容量，后者則受阻力小動(dòng)脈口徑、順應(yīng)性、血液粘稠度等的影響，主動(dòng)脈的管壁順應(yīng)性也影響血壓的水平。上述各種因素的作用在全身和局部神經(jīng)、體液因子的調(diào)節(jié)下不斷地消長以維持人體血壓的動(dòng)態(tài)平衡、生理性波動(dòng)以及應(yīng)激時(shí)的反應(yīng)。血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器實(shí)現(xiàn)，血壓升高時(shí)感受器傳入沖動(dòng)增加，使交感神經(jīng)活動(dòng)下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓。此外，位于心房和肺靜脈的低壓感受壓器，頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器及中樞的缺血反應(yīng)也參與血壓的急性調(diào)節(jié)。血壓的慢性調(diào)節(jié)則主要通過對(duì)水平衡作用影響循環(huán)血量來實(shí)現(xiàn)，其中腎臟對(duì)血容量的調(diào)節(jié)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)起主要作用。如上述各種調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈阻力增加或（和）血循環(huán)容量增加，則出現(xiàn)高血壓。高血壓的發(fā)病機(jī)理有：

　?。ㄒ唬┚?、神經(jīng)學(xué)說精神源學(xué)說（psychogenic theory）認(rèn)為在外因刺激下，病人出現(xiàn)較長期或反復(fù)較明顯的精神緊張、焦慮、煩躁等情緒變化時(shí)，大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)以至不能正常行使調(diào)節(jié)和控制皮層下中樞活動(dòng)的功能，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，舒縮血管中樞傳出以縮血管的沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，從而使小動(dòng)脈收縮，周圍血管阻力上升，血壓上升。

　　神經(jīng)系統(tǒng)在血壓的調(diào)節(jié)中起重要作用。延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞有加壓區(qū)、減壓區(qū)和感受區(qū)，在腦橋、下丘腦以及更高級(jí)中樞核團(tuán)的參與下主司血管中樞調(diào)節(jié)，如各級(jí)中樞發(fā)放的縮血管沖動(dòng)增多或各類感受器傳入的縮血管信號(hào)增強(qiáng)或阻力血管對(duì)神經(jīng)介質(zhì)反應(yīng)過度時(shí)都可能導(dǎo)致高血壓的產(chǎn)生，這就是神經(jīng)源學(xué)說（neurogenic theory）的解釋，對(duì)此交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的增強(qiáng)起了主要的作用，通過兒茶酚胺類神經(jīng)介質(zhì)尤其是去甲腎上腺素的釋放促使小動(dòng)脈收縮。長期的高血壓灌注產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)強(qiáng)化作用（structural reinforcement）又可使血管平滑肌增殖、肥大，血管壁增厚而血管腔變小，加上可誘發(fā)血管壁細(xì)胞膜電活動(dòng)，加強(qiáng)了血管的收縮反應(yīng)以及交感神經(jīng)對(duì)腎近球細(xì)胞的作用促使腎素釋放增多從而維持高血壓的狀態(tài)。

　?。ǘ┠I素-血管緊張素-醛固酮（RAA）系統(tǒng)平衡失調(diào)腎缺血時(shí)刺激腎小球入球動(dòng)脈上的球旁細(xì)胞分泌腎素，腎素可對(duì)肝臟合成的血管緊張素原起作用形成血管緊張素（angiotension，Ang）Ⅰ而后者經(jīng)過肺、腎等組織時(shí)在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE，又稱激肽酶Ⅱ）的活化作用下形成AngⅡ，AngⅡ再經(jīng)酶作用脫去天門冬氨酸轉(zhuǎn)化成AngⅢ。在RAA系統(tǒng)中AngⅡ是最重要的成分，有強(qiáng)烈的收縮血管作用，其加壓作用約為腎上腺素的10～40倍，而且可刺激腎上腺皮質(zhì)球帶分泌醛固酮促使水鈉潴留，刺激交感神經(jīng)節(jié)增加去甲腎上腺素分泌，提高特異性受體的活動(dòng)從而使血壓升高。它還可反饋性地抑制腎臟分泌腎素和刺激腎臟分泌前列腺素。RAA系統(tǒng)功能失調(diào)時(shí)高血壓就會(huì)產(chǎn)生，由于腎素主要在腎臟產(chǎn)生故以往有高血壓發(fā)病的腎源學(xué)說（renal theory）。然而，在高血壓患者中，血漿腎素水平增高者僅是少數(shù)，近年來發(fā)現(xiàn)組織中包括血管壁、心臟、中樞神經(jīng)、腎皮質(zhì)髓質(zhì)中亦有腎素-血管緊張素系統(tǒng)，它們可能在正常腎素和低腎素高壓的發(fā)病以及高血壓時(shí)靶器官的損害起著重要的作用。

　?。ㄈ┻z傳學(xué)說（genetic theory）

　　流行病學(xué)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及分子細(xì)胞水平的研究均提示遺傳在高血壓發(fā)病中的作用。高血壓病患者有家族史的多，其直系親屬的血壓水平比同齡非直系親屬的高，雙親均有高血壓的子女發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性大。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)早已從大鼠中選出SHR品系，高度提示遺傳的作用。分子生物學(xué)的研究提出高血壓病發(fā)病的“膜學(xué)說”，認(rèn)為高血壓病病人組織細(xì)胞膜有遺傳性的離子運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，尤其在鈉攝入增加時(shí)不能將Na+排出細(xì)胞外，血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+潴留，經(jīng)過Na+-Ca++交換使細(xì)胞內(nèi)Ca++增加，而且通過膜除極化使興奮性增高，最終促使血管收縮，外周阻力升高，在患者的親屬中也可見這種情況。高血壓病患者中組織相關(guān)抗原類型以HLA-B15、HLA-B8和HLA-B12為多。

　　上述種種均提示遺傳因素在高血壓病發(fā)病機(jī)理中的作用，目前研究認(rèn)為，單一遺傳因素很難形成高血壓，高血壓這一遺傳類型是源于多種遺傳基因，而且后天因素對(duì)高血壓的形成有重要的影響。

　?。ㄋ模z鈉過多學(xué)說（excessive dietary sodium theory）

　　大量的實(shí)驗(yàn)、臨床和流行病學(xué)資料證實(shí)鈉的代射和高血壓密切相關(guān)。在食鹽攝入量高的地區(qū)的人群，如在日本本土的日本人中，高血壓的患病率高；而食鹽攝量低的地區(qū)的人群，如在阿拉斯加的愛斯基摩人中，則幾乎不發(fā)生高血壓。限制鈉的攝入可以改善高血壓情況，服用利尿劑增加鈉的排泄也可降低增高的血壓。腎血管性高血壓在高血鈉影響下病情惡化，減低攝鈉則病情好轉(zhuǎn)。應(yīng)用去氧皮質(zhì)酮要在加服食鹽的情況下才引起高血壓。腎上腺皮質(zhì)增生所致的高血壓也需有鈉的參與。死于高血壓的病人和動(dòng)物，腎動(dòng)脈每單位體積干質(zhì)的鈉和水含量較無高血壓者高。鈉貯留使細(xì)胞外液量增加，引起心排血量增高；小動(dòng)脈壁的含水量增高，引起周圍阻力的增高；由于細(xì)胞內(nèi)外鈉濃度比值的變化而引起的小動(dòng)脈張力增加等，都可能是發(fā)病機(jī)理。但是實(shí)驗(yàn)室和臨床研究均發(fā)現(xiàn)，改變攝鹽量和血鈉水平，只能影響一部分而不是全部個(gè)體的血壓水平，故認(rèn)為飲食中鹽的致病是有條件的，對(duì)體內(nèi)有遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷使之對(duì)攝鹽敏感者才有致高血壓的作用。

　?。ㄎ澹└咭葝u素血癥近年來高胰島素血癥與高血壓的關(guān)系引起人們的關(guān)注。觀察發(fā)現(xiàn)高血壓病患者空腹胰島素水平明顯高于正常，存在著胰島素抵抗，而糖耐量降低者高血壓的發(fā)病率明顯較正常者為高，高胰島素血癥者還常伴有高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白血癥，上述表現(xiàn)多見于肥胖者。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn)SHR有胰島素抵抗存在。高胰島素血癥可能是通過激活細(xì)胞Na+-K+ATP酶促使胞內(nèi)Na+濃度升高、機(jī)體鈉潴留，降低Ca2+-ATP酶活性增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度促使血管阻力上升，以及增加交感神經(jīng)活動(dòng)而導(dǎo)致高血壓。但是，并非所有高胰島素血癥者都有高血壓，反之亦然，二者的關(guān)系尚須繼續(xù)研究。

　?。┢渌傲邢偎叵到y(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有密切關(guān)系，有人認(rèn)為高血壓可能與腎髓質(zhì)合成有擴(kuò)血管作用的前列腺素A或E的不足有關(guān)。血管舒緩素-激肽系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也有關(guān)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶可促進(jìn)激肽的降解而使其擴(kuò)血管作用消失，血壓升高。吸煙、飲酒過度、攝入碳水化合物過多致肥胖者也易有高血壓。

　　近年來，加壓素、內(nèi)皮素等肽類物質(zhì)致誕辰的作用也引起人們的注意。

　　病理改變小動(dòng)脈病變是高血壓病最重要的病理改變，高血壓早期階段全身小動(dòng)脈痙攣，長期反復(fù)的痙攣使小動(dòng)脈內(nèi)膜因壓力負(fù)荷增加、缺血缺氧出現(xiàn)玻璃樣變，中層則因平滑肌細(xì)胞增殖、肥大而增厚，出現(xiàn)血管壁的重構(gòu)（remoldling），最后管壁纖維化、管腔狹窄呈現(xiàn)出不可逆病變。急進(jìn)型高血壓病者小動(dòng)脈壁可在較短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)纖維樣壞死。各期的小動(dòng)脈病變均可使管腔狹窄，促進(jìn)高血壓的維持和發(fā)展，周圍組織和器官內(nèi)的小動(dòng)脈都可發(fā)生上述病變，但以腎臟的細(xì)小動(dòng)脈最明顯，病變最終導(dǎo)致組織器官的缺血損傷。

　?。ㄒ唬┬呐K左心室肥厚是高血壓病心臟最特征性的改變，長期的全身小動(dòng)脈管腔變狹窄導(dǎo)致周圍血管阻力上升是左心室肥厚的主要原因，但心肌肥厚凍總與血壓增高的程度呈正相關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)興奮時(shí)釋放的兒茶酚胺類物質(zhì)可刺激心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，而RAA系統(tǒng)的AngⅡ、醛固酮等除可刺激心肌細(xì)胞肥大外尚可使心肌細(xì)胞間的膠原支架增生，這亦可能是部分病人心肌肥厚的原因之一。早期左心室以向心性肥厚為主，長期病變時(shí)心肌出現(xiàn)退行性變，心肌細(xì)胞萎縮間質(zhì)纖維化，心室壁可由厚變薄，左室腔擴(kuò)大。心肌肥厚時(shí)冠脈血流儲(chǔ)備下降，加之高血壓時(shí)易有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化更促使心肌缺血而加重心臟病變，高血壓時(shí)心肌的生理生化改變和心力衰竭時(shí)的變化十分相似，提示高血壓時(shí)心肌肥大可能是一種心肌病的過程，如不治療終將導(dǎo)致心力衰竭。近年來發(fā)現(xiàn)應(yīng)用某此降壓藥物后肥厚的心肌可能逆轉(zhuǎn)，尤其是應(yīng)用ACE抑制劑時(shí)。局部神經(jīng)體液因子、心肌組織的ACE在心肌的肥厚以及肥厚逆轉(zhuǎn)中的作用是備受注意的問題。老年患者由于老年性改變心肌細(xì)胞減少，而膠原組織相對(duì)增加，心臟的收縮功能和舒張功能在正常時(shí)于心肌的生理性喪失，高血壓時(shí)不易出現(xiàn)心肌肥厚。高血壓病患者的心功能改變可出現(xiàn)在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常之前。

　?。ǘ┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)腦部小動(dòng)脈也可出現(xiàn)從痙攣到硬化的一系列改變，但腦血管結(jié)構(gòu)較薄弱，發(fā)生硬化后更為脆弱，加之長期高血壓時(shí)腦小動(dòng)脈有微動(dòng)脈瘤形成，易在血管痙攣、血管腔內(nèi)壓力波動(dòng)時(shí)破裂出血，小動(dòng)脈破裂常發(fā)生在內(nèi)囊和基底節(jié)。在小動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上有利于血栓形成而產(chǎn)生腦梗塞，而梗塞后腦組織軟化可出現(xiàn)梗塞周圍腦組織出血，高血壓易有動(dòng)脈粥樣硬化，如病變發(fā)生在腦中型動(dòng)脈時(shí)可加重腦組織缺血。顱內(nèi)外粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)壁的粥樣斑塊脫落可造成腦栓塞。

　?。ㄈ┠I腎細(xì)小動(dòng)脈病變最為明顯，主要發(fā)生在輸入小動(dòng)脈，葉間動(dòng)脈也可涉及，如無合并糖尿病，較少累及輸出小動(dòng)脈。病變血管管腔變窄甚至閉塞，造成腎實(shí)質(zhì)缺血、腎小球纖維化，腎小管萎縮，并有間質(zhì)纖維化，造成腎皮質(zhì)逐漸變薄。相對(duì)正常的腎單位可代償性肥大。早期病人腎臟外觀無改變，病變進(jìn)展到相當(dāng)程度時(shí)腎表面呈顆粒狀，腎體積可隨病情的發(fā)展逐漸萎縮變小。上述病理改變見于緩進(jìn)型高血壓病，因病情發(fā)展緩慢，稱為良性腎硬化（benign nephrosclerosis），但最終導(dǎo)致腎功能衰竭。

　　急進(jìn)型高血壓時(shí)輸入小動(dòng)脈中層發(fā)生纖維素樣壞死性炎癥，且病變可直接延伸至腎小球毛細(xì)血管叢，致使腎小球硬化。葉間、弓狀動(dòng)脈內(nèi)膜有細(xì)胞增生，膠原和纖維母細(xì)胞呈“洋蔥皮”狀的同心圓排列。由于病情發(fā)展快，病人短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能衰竭，稱為惡性腎硬化（malignant nephrosclerosis）。

　?。ㄋ模┮暰W(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動(dòng)脈在本病初期發(fā)生痙攣，以后逐漸出現(xiàn)硬化，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生視網(wǎng)膜出血和滲出，以及視神經(jīng)乳頭水腫。臨床上通過眼底鏡檢查觀察視網(wǎng)膜動(dòng)脈的變化，可以反映其他小動(dòng)脈尤其是腦部小動(dòng)脈的變化。

　?。ㄎ澹┲鲃?dòng)脈高血壓病后期，可發(fā)生主動(dòng)脈中層囊樣壞死和夾層分離。后者好發(fā)部位在主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈交界處，亦可發(fā)生在升主動(dòng)脈處，并引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。此時(shí)高壓血液將主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，大量血液進(jìn)行中膜，使內(nèi)膜和中膜分離形成假通道。此外，高血壓也促進(jìn)主動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。