治療

　　腎結(jié)核繼發(fā)于全身性結(jié)核病，因此在治療上必須重視全身治療并結(jié)合局部病變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。

　?。ㄒ唬┤碇委熑碇委煱ㄟm當(dāng)?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結(jié)核以外的全身其他結(jié)核病灶的治療措施）。

　?。ǘ┧幬镏委熡捎谀I結(jié)核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此針對局部病變的治療在各個病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結(jié)核藥發(fā)現(xiàn)之前，臨床上一旦腎結(jié)核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后，鏈霉素、對氨柳酸相繼問世，很多臨床腎結(jié)核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50年代以后，高效、低毒而價廉的異菸肼出現(xiàn)，采取了聯(lián)合用藥，使腎結(jié)核的療效又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結(jié)核病變。至1966年利福平臨床應(yīng)用，因其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結(jié)核的療效更加提高。目前因腎結(jié)核而需行腎切除術(shù)的病例已大為減少。但在某些衛(wèi)生環(huán)境較差、醫(yī)療條件不足的地區(qū)，仍然有腎結(jié)核的發(fā)生，甚至有一些晚期病人發(fā)現(xiàn)。對于確診為腎結(jié)核的病人，無論其病變程度如何，無論是否需行外科手術(shù)，抗結(jié)核藥必須按一定方案進(jìn)行服用。

　　1.應(yīng)用抗結(jié)核藥的適應(yīng)證（1）臨床前期腎結(jié)核。

　?。?）局限在一組大腎盞以內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核。

　?。?）孤立腎腎結(jié)核。

　?。?）伴有身體其他部位的活動性結(jié)核暫時不宜腎結(jié)核手術(shù)者。

　?。?）雙側(cè)重度腎結(jié)核而不宜手術(shù)者。

　　（6）腎結(jié)核兼有其他部位的嚴(yán)重疾病暫時不宜手術(shù)者。

　?。?）配合手術(shù)治療，作為手術(shù)前用藥。

　　（8）腎結(jié)核手術(shù)后的常規(guī)用藥。

　　2.常用的抗結(jié)核藥物種類 由于各種抗結(jié)核藥物有其藥理特點，藥物應(yīng)用的要求和注意點也各有不同?，F(xiàn)簡要介紹常用的抗結(jié)核藥物如下：

　?。?）鏈霉素：

　　對結(jié)核桿菌有殺菌作用，濃度在1.0μg/ml時有效。肌肉注射后1小時血清濃度最大，3小時后下降50%，約60～90%經(jīng)腎臟自尿內(nèi)排出。制菌作用在pH7.7～7.8時最強(qiáng)，低于5.5～6.0時作用明顯減弱。如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強(qiáng)其療效。成人普通劑量每日1.0g，分2次肌肉注射；與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用時，每周注射2g，或每3日注射1g.經(jīng)鏈霉素治療可使結(jié)核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應(yīng)予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴(yán)重可繼續(xù)應(yīng)用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經(jīng)前庭支的影響。少數(shù)病例可出現(xiàn)過敏性休克。

　?。?）異菸肼（1NH，雷米封）：

　　對結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200～300mg即可達(dá)到滿意的殺菌濃度。口服后1～2小時血清濃度達(dá)最高峰。半衰期為6小時，24小時血中仍可測到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg，一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應(yīng)，故可長期服用，甚至數(shù)年。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，對結(jié)核病灶有促進(jìn)血管再生，能促使抗結(jié)核藥物更易進(jìn)入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，據(jù)認(rèn)為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)，因此服異煙肼時應(yīng)加服維生素B65～10mg， 可防止副作用的發(fā)生。服藥時血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，但不造成肝臟損害。

　?。?）對氨柳酸（PAS，對氨水楊酸）：

　　對結(jié)核桿菌有抑菌作用。服藥后1～2小時血漿濃度可達(dá)高峰，4～6小時后血中僅存微量。每日劑量為8～12g，分3～4次服用。此藥單獨應(yīng)用效果較差，但能加強(qiáng)鏈霉素及異煙肼的抗結(jié)核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。

　　（4）利福平（RifamPin，RFP）：

　　為半合成的口服廣譜抗生素，對細(xì)胞內(nèi)外旺盛生長的結(jié)核桿菌有強(qiáng)力殺滅作用，比鏈霉素，對氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強(qiáng)，對耐藥的結(jié)核桿菌亦有效。服藥后2～4小時藥濃度出現(xiàn)高峰，12小時后血清濃度仍較高。每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用。與其他抗結(jié)核藥物無交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強(qiáng)作用。副作用很少，偶有消化道反應(yīng)及皮疹。近年來發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。

　?。?）乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：

　　對各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用。口服2～4小時后血漿濃度出現(xiàn)高峰，24小時后由腎臟排出50%，少部分由糞便排出。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色（尤其對綠色）或有視野縮小等，嚴(yán)重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復(fù)。毒性反應(yīng)的發(fā)生率與劑量有關(guān)。一般用量為每日600mg，分3次或1次口服，在此范圍內(nèi)產(chǎn)生毒性反應(yīng)者較少。在治療過程中應(yīng)定期檢查視力與辨色力。

　　（6）卡那霉素：

　　系廣譜抗生素，對結(jié)核桿菌主要是抑菌作用。口服不為胃腸道所吸收，一般用量為每天0.75～1.0g肌肉注射。注射后30～60分鐘血內(nèi)濃度達(dá)最高峰，能維持6小時左右，24小時內(nèi)從尿液排出約90%.對鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌應(yīng)用卡那霉素仍有抑制作用。單獨使用易產(chǎn)生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株對鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結(jié)核桿菌已耐藥時方可考慮應(yīng)用。其毒性反應(yīng)主要是對第八對腦神經(jīng)的損害，可致永久性耳聾，也可使細(xì)胞神經(jīng)纖維退行性變。對腎臟有輕度損害，尿中可出現(xiàn)管型蛋白等。

　?。?）環(huán)絲氨酸（Cycloserine，Seromycim）：

　　抗菌譜較廣，對結(jié)核桿菌有制菌作用。但只對人類結(jié)核病有效，對動物結(jié)核病和試管中的結(jié)核菌作用不大。對異煙肼、鏈霉素、對氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌用環(huán)絲氨酸有效。其作用相當(dāng)于對氨柳酸，較鏈霉素為差?？诜┝棵咳詹怀^500mg，一般與異煙肼、鏈霉素合用。副作用較嚴(yán)重，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣發(fā)作等。

　?。?）吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA）：

　　是一種新用的老藥。70年代后發(fā)現(xiàn)口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸，對人型結(jié)核菌有效，可殺死深藏在細(xì)胞內(nèi)的頑固細(xì)菌。耐藥性表現(xiàn)很快，一般在用藥后1～3個月即可發(fā)生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對肝臟有毒性，嚴(yán)重時可引起急性黃色肝萎縮。常用劑量每天1.5～2.0g.除上述藥物外，還有紫霉素（viomycin），乙硫異煙胺（ethionamide，1314）的用量為每日0.5～0.8g，分2～3次服用。氨硫脲（P-acetyl aminobenzaldebyde，thiosemica-rbazone，TB1）的每日用量為500mg，分2次口服。卷須霉素（capromycin）。結(jié)核菌放線菌素等抗結(jié)核藥物，在必要時可考慮選用。

　　3.抗結(jié)核藥的使用方法　在臨床應(yīng)用抗結(jié)核藥的早期，一般都采用單藥治療，現(xiàn)在則主張兩種或兩種以上抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。單藥治療的最大缺點是容易產(chǎn)生耐藥，也容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。若聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，耐藥的出現(xiàn)時間可延長1倍，并用三種藥物可延長3～4倍。

　?。?）抗結(jié)核藥的選擇與聯(lián)合應(yīng)用：

　　抗結(jié)核藥種類繁多，最理想的應(yīng)該是對結(jié)核桿菌敏感，在血液中達(dá)到足以制菌或殺菌的濃度，并能為機(jī)體所忍受。以往將鏈霉素、異煙肼作為第一線藥物，對氨柳酸作為第二線藥物，其他則作為第三線藥物。用藥時首選的是第一、第二線藥物，而三線藥物只有在一線、二線藥物無效或?qū)ζ渲心撤N藥產(chǎn)生耐藥性時，才考慮使用。但是現(xiàn)在對各種抗結(jié)核藥的深入研究療效觀察，認(rèn)為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結(jié)核的第一線藥物。異煙肼殺結(jié)核桿菌力強(qiáng)，對細(xì)胞內(nèi)外繁殖的結(jié)核桿菌均有殺滅作用，并能透進(jìn)干酸性病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)。利福平能在短期內(nèi)殺滅分裂中的結(jié)核桿菌，并能進(jìn)入腎空洞及巨噬細(xì)胞內(nèi)。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強(qiáng)的殺菌作用，能透入巨噬細(xì)胞內(nèi)。巨噬細(xì)胞內(nèi)的pH低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細(xì)菌作用的場所。鏈霉素對分裂旺盛的結(jié)核菌有很好的殺滅作用，它能透進(jìn)結(jié)核膿腔。

　　關(guān)于抗結(jié)核藥的具體應(yīng)用，現(xiàn)在均采用兩種或三種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用。在國外應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、對氨柳酸這三種重要的抗結(jié)核藥的時代已逐步過去，代之以新的藥物、新的聯(lián)合。在國內(nèi)這三種藥物仍常被采用，但亦有被利福平取代之趨勢，然而異煙肼在抗結(jié)核藥中的地位并未變動?，F(xiàn)在一般采用異煙肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺或異煙肼、鏈霉素、利福平，或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯(lián)合應(yīng)用亦常為臨床所選用。

　?。?）抗結(jié)核藥應(yīng)用的療程：

　　隨著新的有效抗結(jié)核藥的不斷出現(xiàn)，臨床上抗結(jié)核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時必須堅持早期、聯(lián)合、足量、足期和規(guī)律用藥五項原則，才能取得最好的治療效果?，F(xiàn)在采用的治療方案有以下幾種：

　　長程療法：關(guān)于抗結(jié)核藥應(yīng)用的時間，國內(nèi)外大都采用長程療法，持續(xù)服用18～24個月。最少要在1年以上。公認(rèn)此法的療效可靠，復(fù)發(fā)機(jī)會少。按照Lattimer腎結(jié)核分類的抗結(jié)核藥治療，在臨床前期腎結(jié)核用藥療程1年，在單個腎小盞有典型的結(jié)核病灶需用藥2年，而三個腎小盞或更廣泛的結(jié)核病變者則需用藥3年以上。Petkovio主張單側(cè)腎結(jié)核的治療期應(yīng)為2年，在雙側(cè)腎結(jié)核用藥時間越長療效越好，故建議需持續(xù)4～5年，甚至6年以上。而現(xiàn)在Toman認(rèn)為有利福平和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”，為前期開始強(qiáng)化階段1～3個月，應(yīng)用異煙肼、利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，后期為繼續(xù)階段每4～12個月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，如此使用，其療效可顯著提高，即使給藥期在12個月以內(nèi)亦可取得很好療效。長程療法的主要缺點是服藥時間過長，致使患者不能堅持規(guī)則服用藥物，常有漏服、加服、亂服等現(xiàn)象，致使細(xì)菌出現(xiàn)耐藥，藥物療效降低，尿結(jié)核桿菌持續(xù)陽性或結(jié)核控制后又有復(fù)發(fā)。據(jù)國內(nèi)報道規(guī)則抗結(jié)核治療的成功率為90.3%，而不規(guī)則治療的成功率為43.7%.短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌，使病變組織修復(fù)取得持久的臨床治愈。近些年來出現(xiàn)了新的抗結(jié)核殺菌藥物，因此抗結(jié)核的短程治療才有可能。短療程藥物治療腎結(jié)核的研究始于1970年，至1977年Gow等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)在短療程為4個月，初兩個月為吡嗪酰胺25mg/（kg？d）（每日最大劑量為2g），異煙肼300mg/d，利福平450mg/d，如腎臟和膀胱病變嚴(yán)重則可加用鏈霉素肌肉注射，每日1g；后兩個月為異煙肼600mg每周3次，利福平900mg每周3次。Gow報告140例中除1例未按時服藥而復(fù)發(fā)外，均獲治愈，在服藥2個月時尿結(jié)核菌均轉(zhuǎn)為陰性，藥物毒性反應(yīng)輕微。但應(yīng)注意異煙肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用，當(dāng)有黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高時應(yīng)停藥，直至恢復(fù)正常后可再給藥。Dutt和Sfead應(yīng)用的短療程為9月方案，使用異煙肼及利福平。第一個月為異煙肼300mg，利福平600mg為每日1次；以后8個月給異煙肼900mg和利福平600mg，每周2次，可取得很好效果?？傊坛摊煼ㄒ〉贸晒?，至少需要應(yīng)用兩個殺菌單元的藥物，如異煙肼、利福平，再加上一種半殺菌單元藥物，如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有以下優(yōu)點：①治療時間較長程療法縮短一半或更多時間。②減少用藥總量。③減少慢性藥物中毒機(jī)會。④節(jié)約費用。⑤易取得病人合作，可規(guī)則服藥。

　　由于結(jié)核桿菌生長繁殖有一定的規(guī)律性，需13/4～31/2天，同時結(jié)核桿菌在接觸抗結(jié)核藥后其生長受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生長期延緩分別為8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗結(jié)核藥的應(yīng)用可根據(jù)這些特點間歇用藥，將給藥時間間歇在1天以上，也可取得與連續(xù)長程療法相同的效果。在國內(nèi)一般在最初3個月內(nèi)按長程療法用藥，以后再改用間歇用藥治療，但藥物的用量與長程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。

　?。?）抗結(jié)核藥的停藥標(biāo)準(zhǔn)在抗結(jié)核藥治療過程中，必須密切注意病情的變化，定期進(jìn)行各種有關(guān)檢查，達(dá)到病變已經(jīng)痊愈，則可考慮停止用藥。目前認(rèn)為可以停藥的標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　A.全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。

　　B.排尿癥狀完全消失。

　　C.反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常。

　　D.24小時尿濃縮查抗酸桿菌，長期多次檢查皆陰性。

　　E.尿結(jié)核菌培養(yǎng)、尿動物接種查找結(jié)核桿菌皆為陰性。

　　F.X線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合。

　　G.全身檢查無其他結(jié)核病灶。

　　在停止用藥后，病員仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3～5年。

　　（三）手術(shù)治療雖然抗結(jié)核藥治療在目前可以使大部分腎結(jié)核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應(yīng)而選定。

　　1.全腎切除術(shù)（1）全腎切除術(shù)適應(yīng)證：①單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結(jié)核性破壞腎功能已喪失。③結(jié)核性膿腎。④雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴(yán)重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。

　　（2）腎切除術(shù)前、后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，是繼發(fā)性的結(jié)核，更是泌尿系結(jié)核中的一部分，當(dāng)腎切除術(shù)期間，可因手術(shù)的損傷使機(jī)體的抵抗力降低，致使腎結(jié)核以外的結(jié)核病灶造成活動或播散，因此在腎切除術(shù)前、后必須應(yīng)用抗結(jié)核藥予以控制。

　　1）腎切除術(shù)前抗結(jié)核藥的術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核藥在手術(shù)前準(zhǔn)備所選用的品種和藥用劑量，同一般抗結(jié)核治療相同。但在使用方法和使用時間上有所不同。如異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應(yīng)用方法為每天應(yīng)用，持續(xù)2周，而再手術(shù)。如果患者全身情況較差，或有其他器官結(jié)核，應(yīng)酌情延長術(shù)前抗結(jié)核藥的準(zhǔn)備，有時術(shù)前用藥可延長至3～4個月之久。術(shù)后仍需如此應(yīng)用，直至術(shù)后體力恢復(fù)，約2周左右以后轉(zhuǎn)入常規(guī)的抗結(jié)核治療。

　　2）腎切除術(shù)后抗結(jié)核藥的應(yīng)用：就泌尿系結(jié)核而言，腎結(jié)核是其原發(fā)病灶，當(dāng)病腎切除后，僅為將泌尿系的原發(fā)病灶切除，術(shù)后仍有殘留的結(jié)核病變存在，這些殘留的輸尿管結(jié)核和膀胱結(jié)核或全身其他器官結(jié)核仍需要參照抗結(jié)核藥的選擇和長程或短程治療方案按期應(yīng)用，直至泌尿系結(jié)核徹底控制而停藥。

　　2.部分腎切除術(shù)（1）部份腎切除術(shù)適應(yīng)證：①為局限在腎一極的1～2個小腎盞的破壞性病變，經(jīng)長期的抗結(jié)核藥物治療而未能奏效。②1，2個小腎盞結(jié)核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側(cè)腎結(jié)核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術(shù)時，則至少應(yīng)保留2/3的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能不全。

　　（2）部分腎切除術(shù)前后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：由于抗結(jié)核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術(shù)較少進(jìn)行，對于適合此項手術(shù)的病人應(yīng)在較長時間的抗結(jié)核藥準(zhǔn)備后才能施行。一般術(shù)前準(zhǔn)備用藥需3～6個月。術(shù)前尚需再次造影檢查，確立病變情況后再決定手術(shù)。

　　手術(shù)后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結(jié)核，故仍需繼續(xù)使用抗結(jié)核藥至少1年，以鞏固療效。

　　3.腎病灶清除術(shù)（1）腎病灶清除術(shù)的適應(yīng)證：為腎臟的實質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結(jié)核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)?？菇Y(jié)核藥不能進(jìn)入空洞，而空洞中仍有活動結(jié)核桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結(jié)核組織，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。

　?。?）手術(shù)前后亦需較長時期的抗結(jié)核藥應(yīng)用，以防結(jié)核播散和術(shù)后鞏固治療。

　?。ㄋ模┌螂讛伩s的處理　膀胱攣縮是結(jié)核性膀胱炎的嚴(yán)重后果，往往是在嚴(yán)重的膀胱結(jié)核愈合過程中逐步形成。治療的方法有以下幾種：

　　1.經(jīng)腎切除或抗結(jié)核藥治療，結(jié)核病變控制后，設(shè)法擴(kuò)大膀胱。在極個別攣縮較輕的病例，訓(xùn)練病人逐漸延長排尿相隔時間，使膀胱容量逐漸增大。能使用這方法的病例較少，攣縮嚴(yán)重者即不能采用。

　　2.藥物治療由于嚴(yán)重膀胱結(jié)核的炎癥與愈合過程交替進(jìn)行，因此在泌尿系原發(fā)病灶處理后，應(yīng)著手進(jìn)行治療。有作者介紹了愈創(chuàng)薁（guaiazulene）、吡嗪酰胺（ZA）、氧氯苯磺酸（clorpactin　XCB）等治療膀胱結(jié)核，擴(kuò)大了膀胱容量，阻止攣縮的發(fā)生。氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑，為沖洗膀胱利用其在水中能釋放出次氯酸（hypochlorous　acid）達(dá)到殺菌目的，清除膀胱病灶內(nèi)壞死組織，起擴(kuò)創(chuàng)作用，對正常粘膜無任何損害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收縮，雖經(jīng)沖洗亦無法增大容量。Lattimer著重指出在局部沖洗時，尚需同時應(yīng)用全身抗結(jié)核藥治療。

　　3.手術(shù)治療診斷明確的膀胱攣縮，容量在50ml以下，而不能應(yīng)用保守治療使膀胱容量擴(kuò)大，則應(yīng)考慮擴(kuò)大膀胱的手術(shù)治療。擴(kuò)大膀胱的辦法是采用游離的腸曲與膀胱吻合，以往是應(yīng)用游離的回腸段，雖然游離回腸段的活動度較大，易于與攣縮膀胱進(jìn)行吻合，但由于回腸擴(kuò)大膀胱后不少病人會出現(xiàn)回腸段的擴(kuò)張，失去張力，使尿液潴溜在擴(kuò)大的膀胱內(nèi)，不能排空，因此現(xiàn)在基本已不采用。目前一般均應(yīng)用游離結(jié)腸段擴(kuò)大膀胱。結(jié)腸的優(yōu)點為收縮力較強(qiáng)。結(jié)腸應(yīng)用的長度在12cm以內(nèi)。與膀胱吻合的方法均采用貓尾式的吻合。若是患者在膀胱攣縮的同時有結(jié)核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結(jié)核狹窄，則應(yīng)在擴(kuò)大膀胱時將狹窄以上的輸尿管切斷，上端輸尿管重新與游離結(jié)腸進(jìn)行吻合。若膀胱攣縮的同時有結(jié)核性尿道狹窄存在，除非其狹窄能用尿道擴(kuò)張等辦法得以解決，否則攣縮膀胱不宜進(jìn)行擴(kuò)大手術(shù)，只能放棄應(yīng)用膀胱而施行尿流改道為宜。

　　預(yù)后

　　腎結(jié)核的預(yù)后在抗結(jié)核藥廣泛應(yīng)用的前后大不一樣。在過去無抗結(jié)核藥物時代，如果腎結(jié)核不予藥物，不作手術(shù)的病例，從臨床出現(xiàn)癥狀起，生存5年者不足30%；能生存10年者不足10%；而經(jīng)腎切除治療的病人有55～60%的病例可望治愈。在應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療后的死亡率已低于4%.影響腎結(jié)核預(yù)后的因素有下列幾種：

　?。ㄒ唬┤砬闆r和泌尿系外的結(jié)核病狀況腎結(jié)核病人如果全身情況良好，泌尿系外結(jié)核病輕而穩(wěn)定，則腎結(jié)核治療效果較好。若全身情況不好，又有其他器官嚴(yán)重結(jié)核，則腎結(jié)核的手術(shù)后死亡率顯著增高。

　?。ǘ┌螂捉Y(jié)核的有無和結(jié)核病變的嚴(yán)重程度膀胱結(jié)核的嚴(yán)重程度對預(yù)后的影響極大。腎結(jié)核在病灶波及膀胱之前進(jìn)行病腎切除，或在早期輸尿管阻塞的腎結(jié)核病例切除病腎，則病人可全部恢復(fù)，并不遺留泌尿系的后遺癥或餅發(fā)癥。Himman指出腎切除術(shù)前膀胱未被結(jié)核侵犯者，則5年治愈率達(dá)100%，若一旦膀胱被侵及，則5年生存率下降至60%.據(jù)上海中山醫(yī)院腎結(jié)核207例腎切除隨訪情況觀察，病腎切除前膀胱結(jié)核性炎癥存在不滿1年者術(shù)后68.7%結(jié)果滿意，而炎癥已達(dá)1～6年者術(shù)后53.6%情況不滿意。由此可見，結(jié)核性膀胱炎存在之時間與預(yù)后亦有很大關(guān)系。實際上炎癥時間的長短提示炎癥深入膀胱壁之深淺，代表著膀胱攣縮的機(jī)會。

　?。ㄈ?cè)腎有無結(jié)核病變和功能情況　結(jié)核腎臟切除的病人，其對側(cè)腎的情況對預(yù)后至關(guān)重要。在應(yīng)用抗結(jié)核藥前的一組1，131例結(jié)核腎切除病例統(tǒng)計，對側(cè)腎尿液顯微鏡檢查正常者，則5年中65.2%治愈，20.3%死亡；對側(cè)腎尿結(jié)核桿菌動物接種陰性者，則5年中75.2%治愈，13.3%死亡；而對側(cè)腎尿結(jié)核桿菌陽性者，則5年中21.8%治愈，41.8%死亡。而在應(yīng)用抗結(jié)核藥后情況就完全改變了，雙側(cè)腎結(jié)核病例5年內(nèi)死亡率從80%下降到8%.（四）治療的時機(jī)和正確性 隨著抗結(jié)核藥的不斷發(fā)展，腎結(jié)核的治療原則有了顯著改變，大多數(shù)病例可以通過藥物治療得到痊愈。早期診斷和及時的確切治療是治療腎結(jié)核的關(guān)鍵。治療措施必須符合具體情況的要求才能取得好的效果。不少學(xué)者認(rèn)為早期的泌尿系結(jié)核 幾乎沒有不能通過長期使用抗結(jié)核藥物治愈的。國外已很少為泌尿系結(jié)核病人進(jìn)行手術(shù)處理，甚至有人認(rèn)為藥物治療可以代替手術(shù)。但這種看法是不恰當(dāng)?shù)?。對有些病例，如無功能腎或功能很差的一側(cè)腎結(jié)核，或一些血運差、封閉堵塞性空洞，或病變廣泛、破壞嚴(yán)重的病灶，抗結(jié)核藥不能進(jìn)入的病例，均需施行手術(shù)治療。尤其是要掌握結(jié)核性膀胱炎的程度比較輕，炎癥的時間比較短的時機(jī)對結(jié)核性病腎及時手術(shù)處理可以取得滿意效果。對于腎結(jié)核而發(fā)生晚期并發(fā)癥的病例，也必須進(jìn)行手術(shù)治療。