概述

　　限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）是不明原因的心肌及/或心內(nèi)膜纖維化，或是心肌的浸潤(rùn)型病變，引起單側(cè)或雙側(cè)心室充盈受阻和舒張功容量下降為特征，但收縮功能和室壁厚度正?；蚪咏！Ｎ覈?guó)只有散發(fā)病例。

　　病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制至今未明，可能與多種因素有關(guān)，如病毒感染性心內(nèi)膜炎、自身免疫性病變等。非浸潤(rùn)性的本型心肌病的發(fā)病機(jī)理研究，集中于嗜酸性細(xì)胞，在熱帶與溫帶地區(qū)所見的一些本型患者不少與嗜酸性細(xì)胞增多有關(guān)。早期為壞死期，心肌內(nèi)多嗜酸細(xì)胞，一般在5周以內(nèi)；達(dá)10個(gè)月時(shí)，心內(nèi)膜增厚并有血栓形成，心肌內(nèi)炎變減少，即血栓形成期；2年以后進(jìn)入纖維化期，心內(nèi)膜及心肌均可纖維化。

　　病理改變?cè)诮?rùn)性病變所致的限制型心肌病中，有淀粉樣變性（間質(zhì)中淀粉樣物質(zhì)積累）、類肉瘤（心肌內(nèi)肉瘤樣物質(zhì)浸潤(rùn)）、血色?。ㄐ募?nèi)含鐵血黃素沉積）、糖原累積癥（心肌內(nèi)糖原過(guò)度積累）等種類。在非浸潤(rùn)性限制型心肌病中，有心肌心內(nèi)膜纖維經(jīng)與L？ffler心內(nèi)膜炎二種，前者見于熱帶，后者見于溫帶，實(shí)際相似。心臟外觀輕度或中度增大，心內(nèi)膜顯著纖維化與增厚，可達(dá)4-5mm厚，以心室流入道與心尖為主要部位，房室瓣也可被波及，纖維化可深入心肌內(nèi)。附壁血栓易形成。心室腔縮小。心肌心內(nèi)膜也可有鈣化。

　　病理生理心內(nèi)膜與心肌纖維化使心室舒張發(fā)生障礙，還可伴有不等程度的收縮功能障礙。心室腔減少，使心室的充盈受限制；心室的順應(yīng)性降低，回血有障礙，隨之心排血量也減小，造成類似縮窄性心包炎時(shí)的病理生理變化。房室瓣受累時(shí)可以出現(xiàn)二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全。

　　臨床表現(xiàn)

　　1、癥狀起病比較緩慢。早期可有發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)乏力、頭暈、氣急。病變以左心室為主者有左心衰竭和肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)如氣急、咳嗽、咯血、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、肺基底部羅音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)等；病變以右心室為主者有左心室回血受阻的表現(xiàn)如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、腹水等。

　　2、體征右心受累者有右室抬舉性搏動(dòng)、右室奔馬律、頸靜脈怒張、肝脾大、全身嚴(yán)重水腫、腹水等酷似心包炎體征。左心受累有雙肺基底部羅音、左室奔馬律、P2亢進(jìn)等。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、心電圖檢查示低電壓，心房或心室肥大，束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，心房顫動(dòng)，也可在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上有異常Q波。

　　2、超聲心動(dòng)圖可見心內(nèi)膜增厚，心尖部心室腔閉塞，心肌心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)超聲回聲密度異常，室壁運(yùn)動(dòng)減弱。在原發(fā)性患者室壁不增厚，在浸潤(rùn)性病變室壁可以增厚，舒張?jiān)缙诔溆?，中、后期則極慢。心包膜一般不增厚。

　　3、心導(dǎo)管檢查示心室的舒張末期壓逐漸上升，造成下陷后平臺(tái)波型，在左室為主者肺動(dòng)脈壓可增高，在右室為主者右房壓高，右房壓力曲線中顯著的v波取代a波。收縮時(shí)間間期測(cè)定不正常。

　　4、X線檢查示心影擴(kuò)大，可能見到心內(nèi)膜心肌鈣化的陰影。心室造影見心室腔縮小?？捎蟹纬溲托啬B出性積液。

　　5、心內(nèi)膜和心肌活檢可見心內(nèi)膜增厚和心內(nèi)膜下心肌纖維化。

　　鑒別診斷

　　1、縮窄性心包炎尤其右心室病變?yōu)橹鞯南拗菩?a href="http://pardusfixedincomebond.com/jibing/xinjibing/" target="_blank" title="心肌病" class="hotLink">心肌病，二者臨床表現(xiàn)相似。在急性心包炎史、X線示心包鈣化，明顯增厚，光反射增強(qiáng)，心內(nèi)膜正常，胸部CT或磁共振檢查示心包增厚，支持心包炎；心電圖上心房或心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯，收縮時(shí)間間期不正常，X線示心包無(wú)鈣化而心內(nèi)膜有鈣化支持心肌病，超聲心動(dòng)圖對(duì)二者的鑒別有較大幫助，心尖部心腔閉塞及心內(nèi)膜增厚確立心肌病的診斷。對(duì)于困難病例可作心室造影和心內(nèi)膜心肌活檢。

　　2、本病還應(yīng)與肥厚型心肌病的擴(kuò)張行心肌病相及輕癥冠心病鑒別。與一些有廣泛心肌纖維化的疾病如系統(tǒng)性硬化癥、糖尿病、酒精中毒等特異性心肌病鑒別。

　　治療

　　治療原則是改善心臟舒張功能不全，控制心律失常，防治栓塞并發(fā)癥。

　　1、藥物治療
    （1）利尿劑  心功能不全引起肺循環(huán)和體循環(huán)充血時(shí)應(yīng)選用利尿劑。但過(guò)度回引起有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致低血壓、尿素氮升高。

　　（2）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑  如血壓正?？蛇x用。

　?。?）鈣離子拮抗劑  可改善心室舒張功能。

　?。?）抗心律失常  有心房顫動(dòng)者可給洋地黃類，或胺碘酮和奎尼丁。

　?。?）抗凝劑  左房耳易形成血栓，房顫、房室瓣關(guān)閉不全和心力衰竭者應(yīng)防治血栓形成。

　　2、手術(shù)治療近年來(lái)用手術(shù)切除纖維化增厚的心內(nèi)膜，房室瓣受損者同時(shí)進(jìn)行人造瓣膜置換術(shù)，可有較好效果。

　　預(yù)后

　　病程發(fā)展快慢不一。過(guò)去由于治療不徹底，一旦出現(xiàn)癥狀，即逐漸喪失勞動(dòng)力，最后導(dǎo)致死亡。左室病變?yōu)橹髡弑扔沂也∽優(yōu)橹髡哳A(yù)后略好。近年來(lái)手術(shù)治療帶來(lái)一定希望。