概述

　　腎血管性高血壓（renovascular hypertension，RVH）是腎動(dòng)脈有嚴(yán)重的狹窄性病變，使受累腎血流減少和腎缺血，引起腎的尿生成和內(nèi)分泌功能異常，最后導(dǎo)致高血壓。約占全部高血壓患者的5%-10%.及時(shí)解除腎動(dòng)脈病變，高血壓可以逆轉(zhuǎn)。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    有關(guān)腎血管性高血壓的發(fā)病原理，文獻(xiàn)中有多種論點(diǎn)。目前較為普遍公認(rèn)的主要有下列三種：

　　一、腎臟的升壓體系—腎素、血管緊張素、醛固酮體系（renin-angiotensin-aldosterone system）

　　即RAA體系。腎素是一種蛋白水解酶，具有不耐熱和不可透析的特性。腎素本身不是加壓素，必須與肝內(nèi)產(chǎn)生的α2球蛋白（又稱腎素激活素或高壓素或高壓素原，其中包含一種能被腎素作用的底物）相結(jié)合才發(fā)生效用。當(dāng)腎素作用于腎素底物（renin substrate）的分子結(jié)構(gòu)，使在第10及第11亮氨酸連接處斷裂，釋出十肽成為血管緊張素Ⅰ（angiotensin Ⅰ，AⅠ）。血管緊張素Ⅰ亦無(wú)升壓作用。當(dāng)它流徑各臟器血管床時(shí)，特別在肺循環(huán)被轉(zhuǎn)化酶在其分子結(jié)構(gòu)第8～9位之間斷裂，釋出八肽，成為血管緊張素Ⅱ（AⅡ）。它是一種強(qiáng)有力的血管收縮劑。近來(lái)提出從血管緊張素Ⅱ再由氨基轉(zhuǎn)肽酶去除第一位氨基酸釋出一種七肽，稱為血管緊張素（AⅢ）。此物刺激醛固酮的分泌作用比血管緊張素Ⅱ強(qiáng)數(shù)倍。血管緊張素Ⅱ～Ⅲ的作用：①直接使血管收縮；②經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)而間接收縮血管；③收縮輸出小動(dòng)脈而輸入小動(dòng)脈不收縮，從而增加腎小球壓力，減少鈉排出；④刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。血管緊張素Ⅱ和Ⅲ在血循環(huán)中的半衰期僅數(shù)分鐘，降解后形成小分子的無(wú)活性產(chǎn)物氨基酸，二肽、三肽。因此，高血壓的維持還要依靠腎上腺素和醛固酮的作用。

　　腎臟除產(chǎn)生腎素外，也產(chǎn)生高血壓蛋白酶。后者有分解血管緊張素的作用。在正常情況下，兩者保持平衡狀態(tài)不引起高血壓。如腎缺血，缺氧時(shí)，腎素的分泌增多，從而破壞了正常平衡，產(chǎn)生過(guò)多的血管緊張素而引起高血壓。

　　實(shí)驗(yàn)證明，腎臟對(duì)醛固酮的分泌能起作用，血管緊張素Ⅱ和Ⅲ均可刺激醛固的分泌。這說(shuō)明血管緊張素Ⅱ和Ⅲ所產(chǎn)生的高血壓，一方面是使細(xì)動(dòng)脈收縮，增加周圍阻力；另一方面是通過(guò)醛固酮分泌的增加，促進(jìn)鈉和水的潴留，使細(xì)胞外液的容量增加，故而形成腎素-血管緊張素-醛固酮體系。

　　二、腎臟調(diào)節(jié)高血壓物質(zhì)的體系近期內(nèi)，許多實(shí)驗(yàn)證明除上述腎素-血管緊張素-醛固酮體系外，尚發(fā)現(xiàn)有另一種調(diào)節(jié)血壓的體系，即激肽釋放酶-激肽-前列腺素體系（kallikreinkinin-prostaglandin system，KKP體系）。

　　1.腎臟的激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)（renal kallikrein-kinin system）

　　激肽系由肝臟的激肽原受到腎臟產(chǎn)生的激肽釋放酶作用轉(zhuǎn)變而來(lái)。腎臟的激肽釋放酶90%以上分布于皮質(zhì)，髓質(zhì)占4.5%和乳頭占4.1%，皮質(zhì)中腎小球所含激肽的活性酶只占1.5%，而主要生成部位可能在腎小球旁體。激肽釋放酶的活性越高，催化激肽原水解、生成激肽越多。另外，腎臟能分泌激肽水解酶，可以破壞所產(chǎn)生的激肽。

　　目前認(rèn)為腎激肽有下列作用：①促進(jìn)小動(dòng)脈舒張，使外周血管阻力下降；②腎內(nèi)小動(dòng)脈舒張，腎血流量增加，改善腎皮質(zhì)缺血；③促進(jìn)鈉、水的排出，水的排出比鈉為多，故尿滲壓下降。水、鈉排出增加導(dǎo)致血漿容量減少，使血液紅細(xì)胞壓積及血漿總蛋白濃度增加；④由于血管外周圍阻力下降及循環(huán)血量減少，可使血壓下降，故有抗高血壓的作用。以上作用主要通過(guò)激肽促進(jìn)前列腺素的生成所引起的，但其中也有一部分是激肽的直接作用。

　　2.腎臟的前列激素目前已檢測(cè)出的前列腺素有多種，而在腎髓質(zhì)中可以分離出來(lái)的前列腺素三種，即PGE2、PGA2、PGF2α。前列腺素在腎皮質(zhì)內(nèi)含量很低，在髓質(zhì)中以乳頭的含量較高。在腎內(nèi)PGE2的量較少，主要是PGA2和PGF2α。一般不能在細(xì)胞內(nèi)貯存，一旦合成后即釋放出來(lái)，通過(guò)腎內(nèi)循環(huán)被運(yùn)轉(zhuǎn)到皮質(zhì)發(fā)揮生理效益，另一部分PGE2、PGF2α經(jīng)腎靜脈進(jìn)入體循環(huán)被肺組織破壞，而PGA2可以在體循環(huán)中存在。

　　腎前列腺素的作用：①腎動(dòng)脈內(nèi)灌液PGE2可引起局部血管擴(kuò)張，使腎血流量增加；②前列腺素還可使腎血流重新分配，即使髓質(zhì)血流下降和使皮內(nèi)層血流量增加；③PGE2和PGA2可引起腎入球動(dòng)脈舒張，使近曲小管周圍毛細(xì)血管壓力上升，因而使近曲小管對(duì)水和鹽的重吸收能力降低。PGA2、PGE2可抑制腎小管細(xì)胞膜上的Na+-K——ATP酶的活生，使細(xì)胞內(nèi)Na+不易運(yùn)轉(zhuǎn)至腎小管周圍液體中，影響了腎小管對(duì)鈉和水的重吸收，從而出現(xiàn)利尿作用。PGE2還能抑制抗利尿激素而使尿量增加，促進(jìn)鈉、鉀、水的排出。腎前列腺素還有拮抗兒茶酚胺的使用，但不能抑制兒茶酚胺的分泌。故腺舦-前列腺素體系具有調(diào)整腎素增高的作用。這是由于血管緊張素促使醛固酮分泌增高，后者可使前列腺素釋放酶的分泌增加，從而加速前列腺素PGA2、PGE2的合成。

　　三、去腎性高血壓（renoprival hypertension）

　　去腎性高血壓是指腎組織沒(méi)有功能所產(chǎn)生的高血壓而言，也可稱為腎缺如性高血壓或腎切除后高血壓。腎臟除有抗高血壓物質(zhì)外，尚有調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)的功能和排出體內(nèi)升壓因素的作用。臨床所見(jiàn)高血壓病人比正常人排出較多的水和鈉，而水的排出量又相對(duì)較多，因而體內(nèi)鈉的比例反有增高。在另一方面，高血壓的發(fā)生，一般見(jiàn)于體內(nèi)水分增加，失水后可使血壓下降，大量輸液后血壓升高，在尿毒癥高血壓病人中更為明顯。這類病人對(duì)鈉和水的潴留較為敏感，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)類似現(xiàn)象。腎組織大量減少可使動(dòng)物對(duì)高鹽飲食很敏感；雙腎切除后高鹽攝入可以引起去腎性高血壓。因此，腎組織完全喪失功能如同雙腎切除一樣，所發(fā)生的高血壓顯著與體液和鈉鹽平衡失調(diào)有關(guān)。此外，體內(nèi)的升壓物質(zhì)因去腎后不能排出，積聚而使血壓升高。

　　結(jié)合上述三種論點(diǎn)，對(duì)臨床所見(jiàn)腎血管性高血壓病例中出現(xiàn)三種類型的周圍血管液腎素值問(wèn)題可闡明如下。

　　1.高腎素型高血壓即血管收縮性高血壓在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以造成這樣一種模型。縮窄一側(cè)腎動(dòng)脈，另一側(cè)保持正常。腎動(dòng)脈狹窄后腎內(nèi)血供減少和腎內(nèi)壓降低促使腎素分泌增多，導(dǎo)致血管緊張素升高而產(chǎn)生高血壓。對(duì)側(cè)健腎因受高血壓的沖擊使其腎素分泌下降。患腎腎素的增設(shè)值超過(guò)健腎腎素的減少量，結(jié)果血漿內(nèi)腎素值高于正常，形成高腎素型高血壓。在治療上可用抗腎素的藥物。

　　2.低腎素型高血壓即血容量性高血壓這種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ褪强s窄一側(cè)腎動(dòng)物並切除對(duì)側(cè)腎臟。由于只有孤立病腎，鈉和水排出降低，鈉潴留又使細(xì)胞外液量亦即血容量擴(kuò)張，從而產(chǎn)生高血壓。腎內(nèi)壓並不低于原有水平，因之腎素分泌也不增加。在血容量增加的條件下，血漿內(nèi)腎素值則相應(yīng)地低于正常，形成低腎素型高血壓。在治療上不用抗腎素的藥物，而用利尿排鈉的藥物。

　　3.正常腎素型高血壓即混合型高血壓原發(fā)性高血壓中常見(jiàn)。這類病變的腎臟兼有排鈉障礙和腎素分泌增加，即一方面血容量增加，一方面小動(dòng)脈收縮加強(qiáng)，兩者均可導(dǎo)致血壓升高。血壓升高和血容量增加又可抑制腎素分泌，最后達(dá)到平衡，即腎素張素、醛固酮的分泌均在正常范圍之內(nèi)。在治療上需聯(lián)合應(yīng)用利尿排鈉劑和抗腎素的藥物。

　　病理改變
    腎血管性高血壓的病理變化可從三方面論述。

　　一、腎臟的病理變化腎實(shí)質(zhì)性高血壓的腎實(shí)質(zhì)病理變化因致病原因不一而有不同，主要是疾病本身的病理特征，如腎小球腎炎、腎腫瘤、腎結(jié)核等，但亦可有因并發(fā)高血壓而引起的腎組織相應(yīng)的變化。在腎血管性高血壓，主要病變出現(xiàn)于血管，可分為急性和慢性兩種：

　　1.急性變化主要在大葉間動(dòng)脈和腎內(nèi)小動(dòng)脈壁內(nèi)膜增生（青年人為細(xì)胞增生，老年人為彈性纖維增生）使管腔縮小，動(dòng)脈管壁及周圍有局限性的壞死區(qū)，其中有大量纖維蛋白，稱為類纖維素壞死。內(nèi)膜下增生結(jié)果使微細(xì)動(dòng)脈堵塞，以后形成腎小球萎縮為膠原所代替。

　　2.慢性變化見(jiàn)于長(zhǎng)期的持久性高血壓。腎臟的細(xì)動(dòng)脈，特別是入球動(dòng)脈發(fā)生硬化，使腎單位缺血，發(fā)生萎縮。隨著病情加重，可形成細(xì)動(dòng)脈性腎硬化，管腔狹窄或閉塞。腎臟縮小、變硬，表面凹凸不平，散布著細(xì)小顆粒突起，并伴有小囊腔，形成細(xì)顆粒腎。

　　二、腎小球旁體結(jié)構(gòu)的病理變化自從證明腎素作用為高血壓因素以來(lái)，眾多學(xué)者從事研究腎素的產(chǎn)生地。繼Goormaghtigh（1944）之后，Peart、Bing、Cook等通過(guò)厚度切片、微細(xì)解剖、磁性鐵等技術(shù)，發(fā)現(xiàn)腎素存在于腎小球附近的組織中，稱為腎小球旁體結(jié)構(gòu)（juxta-glomerular apparatus）。它包括四個(gè)部分：①近球細(xì)胞：產(chǎn)生腎素；②致密斑：為一感受體，高鈉通過(guò)致密斑可刺激近球細(xì)胞促使腎素分泌增多；③Goormaghtigh細(xì)胞：系一種神經(jīng)末梢小體，有控制腎臟分泌的功能；④Becher細(xì)胞群：與葡萄糖、磷酸鹽、氨基酸的吸收和合成有關(guān)。

　　在腎血管性高血壓中，近球細(xì)胞發(fā)生一系列病理演變，變化過(guò)程可概括如下：

　　腎動(dòng)脈狹窄→腎缺血→腎內(nèi)壓降低一近球細(xì)胞數(shù)增加→細(xì)胞內(nèi)顆粒體亦增加→腎素分泌增多→全身血壓升高→對(duì)側(cè)腎內(nèi)壓增高→近球細(xì)胞減少→細(xì)胞內(nèi)顆粒亦減少。這一病理變化，闡明在單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄中患腎腎素增高和對(duì)側(cè)腎腎素降低的理論基礎(chǔ)。

　　三、腎血管的病理變化在腎血管性高血壓中，腎血管疾病的病理變化有幾種不同類型。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)所載，主要分為動(dòng)脈粥樣硬化和纖維肌肉增生兩型。在臨床表現(xiàn)上各有其特點(diǎn)，前者發(fā)病率高于后者。在我國(guó)，則以多發(fā)性大動(dòng)脈炎（pan-aortitis）最多見(jiàn)。

　　1.動(dòng)脈粥樣硬化一般發(fā)生于老年病人，男性多于女性。所產(chǎn)生腎動(dòng)脈梗阻，多在近端2cm，偶爾累及動(dòng)脈遠(yuǎn)端或其分支。病變發(fā)生于動(dòng)脈內(nèi)膜，形成粥樣斑塊；可沿血管壁蔓延，使管腔狹窄和內(nèi)膜破壞。內(nèi)膜被一堆無(wú)細(xì)胞的粥樣物所代替，其中有脂肪、鈣鹽沉著、吞噬壞死碎屑的組織和血栓等。腎動(dòng)脈粥樣硬化往往是全身性血管病變的局部表現(xiàn)。單側(cè)病變中，左側(cè)較右側(cè)為多見(jiàn)。

　　2.纖維肌肉增生常見(jiàn)于青年病人，女多于男。腎動(dòng)脈病變主要發(fā)生于中1/3和遠(yuǎn)1/3段，常累及分支，單側(cè)者以右側(cè)多見(jiàn)。此型的病理變化又可分為四種：①內(nèi)膜纖維增生：內(nèi)膜顯著增厚，有膠原累積，其中有原始纖維母細(xì)胞散在，伴發(fā)血腫時(shí)使動(dòng)脈狹窄部分變形，有發(fā)展傾向。血管造影顯示腎動(dòng)脈中段有灶性狹窄；②纖維肌肉增生：病變發(fā)生于血管中層，平滑肌與纖維組織同時(shí)增生。動(dòng)脈壁呈同心性增厚，彈力潰破而引起壁間血腫，在血腫周圍有大量膠原形成。血管造影示腎動(dòng)脈或其分支有光滑狹窄；③中層纖維增生：主要是纖維組織增生，內(nèi)彈力膜變薄或消失，肌纖維被膠原所代替，中層稀薄，部分呈球囊性擴(kuò)張，病變一般較為廣泛，大多蔓延血管遠(yuǎn)端2/3或可累及分支。血管造影顯示腎動(dòng)脈呈念珠狀。④外膜下纖維增生：病變位于血管的外彈力層，中層外膜有膠原沉著。由于腎動(dòng)脈被大量稠密的膠原所環(huán)繞使血管變窄。血管造影示有不規(guī)則的狹窄，側(cè)支循環(huán)豐富。在腎血管性高血壓病例中，除上述外，尚有少數(shù)因腎動(dòng)脈瘤、腎梗塞、腎動(dòng)靜脈瘺、腎動(dòng)脈炎等。

　　3.多發(fā)性大動(dòng)脈炎19世紀(jì)末葉Savory和本世紀(jì)初期Takayasu即已觀察到胸主動(dòng)脈原發(fā)性動(dòng)脈炎可使主動(dòng)脈弓大的分支閉鎖，從而影響腦、眼和上肢的血液供應(yīng)。隨后，人們也發(fā)現(xiàn)這一炎性變化發(fā)生于腹主動(dòng)脈及其分支。當(dāng)病變累及腎動(dòng)脈開口時(shí)，則產(chǎn)生腎血管性高血壓。此癥在東方國(guó)家為最多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)也有不少報(bào)道。多發(fā)性大動(dòng)脈炎主要病變?cè)谥鲃?dòng)脈，以動(dòng)脈中膜層為主的全層動(dòng)脈炎。中層呈彌散性肉芽腫組織增生，伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，彈力纖維明顯破壞或斷裂，被膠原所代替。血管外膜增厚，有細(xì)胞浸潤(rùn)與周圍組織緊密粘連。內(nèi)膜纖維增殖，表面腫脹、粗糙和血栓形成致使腎動(dòng)脈開口狹窄，影響腎血液供應(yīng)。腎內(nèi)小動(dòng)脈一般沒(méi)有肥大或退行性變化，內(nèi)膜無(wú)增生。這些病理變化提示為原發(fā)性主動(dòng)脈炎而無(wú)粥樣硬化變化。

　　多發(fā)性大動(dòng)脈炎的病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為屬于自身免疫性疾病。上田氏提出了本病臨床上可分三期：①急性活動(dòng)期；②慢性炎癥期；③疤痕狹窄期。急性活動(dòng)期臨床表現(xiàn)往往不明顯，可能出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、盜汗等，易被忽視，不能及時(shí)得到診斷。其后由于繼發(fā)過(guò)敏免疫反應(yīng)激起大動(dòng)脈及其主要分支炎性病變，累及腎動(dòng)脈開口時(shí)可引起繼發(fā)性高血壓。

　　臨床表現(xiàn)

　　常見(jiàn)癥狀有頭痛、頭暈、心悸、胸悶、視力減退、惡心、嘔吐等。發(fā)病特點(diǎn)：

　　①青年發(fā)病常小于30歲，以女性為多；②老年發(fā)病常大于50歲，以男性為多；③長(zhǎng)期高血壓驟然加??；④高血壓發(fā)作突然，病程較短或發(fā)展迅速；⑤高血壓伴有腰背或脅腹部疼痛；⑥腹背部可聽(tīng)到血管雜音；⑦無(wú)高血壓家族史；⑧常用的降壓藥物無(wú)效或療效不佳。