病歷摘要：患者、男性，35歲已婚。一年前可能因工作挫折致內(nèi)心不愉快，經(jīng)常憂慮，精神緊張，始后漸有失眠，每月有數(shù)次無明顯誘因的陣發(fā)性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢和莫名的恐懼感，伴面色蒼白，持續(xù)數(shù)分鐘至一小時不等。曾住某醫(yī)院作全面檢查，血壓正常，EKG示"偶發(fā)性房性早搏"，腦CT、EEG、超聲心動圖、血糖、尿24小時17KS、VMA、兒茶酚胺均無陽性結(jié)果。患者偶感胃腸不適和腹痛伴腹瀉，曾經(jīng)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科會診，均已初步排除該科明確疾病。但患者心境憂愁，自感身患重病，不敢遠途出差，曾提出不擔任領導職務。用過多種正規(guī)抗癲癇藥治療無效，連續(xù)服用阿米替林75mg／日，2周療效亦不明顯。追溯少年時已偶有易驚慌感，但學習、工作能力良好。無精神活性物質(zhì)嗜癖史。

1.提問：本例初步考慮什么診斷？

A.癲癇

B.癔病

C.抑郁癥

D.其它型精神分裂癥

E.抑郁性神經(jīng)癥

F.延遲性心因反應

G.焦慮癥 醫(yī)學教/育網(wǎng)搜集整理

H.疑病性神經(jīng)癥

I.恐怖性神經(jīng)癥

J.焦慮癥伴驚恐發(fā)作

2.提問：下列資料中，哪些具有診斷價值？

A.腦CT正常

B.心境憂愁，但未絕望

C.病后工作能力受損

D.發(fā)作性心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢伴面色蒼白

E.起病于精神刺激之后

F.服用阿米替林療效不明顯

G.EKG示"偶發(fā)性房性早搏"而超聲心動圖正常

H.胃腸功能紊亂

I.尿24小時17KS正常，VMA、兒茶酚胺正常

J.起病一年以上

提示：本例每月有數(shù)次不定期發(fā)作性并持續(xù)數(shù)分鐘至一小時的強烈心慌、心悸、胸悶、面色蒼白和莫名的恐懼感等癥狀、體征。

3.提問：結(jié)合臨床資料、病史，宜先考慮屬于哪些方面的癥狀？

A.腦供血不全

B.心肌梗塞

C.間腦癲癇

D.植物性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

E.癲癇小發(fā)作

F.焦慮癥

G.焦慮癥伴驚恐發(fā)作

H.二尖瓣脫垂綜合征

I.腎上腺嗜鉻細胞瘤

J.甲狀腺功能亢進

4.提問：本例宜首選哪些治療？

A.行為治療

B.電休克治療

C.阿普唑侖（Alprazolam）

D.碳酸鋰

E.三氟噻屯

F.森田療法

G.阿普唑侖+氯丙咪嗪+猓芴遄柚圖Á；

H.氟哌啶醇

I.奮乃靜

提示：偶感胃腸不適和腹痛伴腹瀉。

5.提問：對該病人的消化系統(tǒng)癥狀宜采取哪些檢查？

A.胃腸鋇餐檢查

B.纖維胃鏡檢查

C.大便常規(guī)

D.肝功能檢查

E.直腸鏡檢查

F.檢查血糖、尿糖

G.直腸指檢醫(yī)學教/育網(wǎng)搜集整理

提示：心電圖示"偶發(fā)性房性早搏"，而超聲心動圖正常。

6.提問：需進一步做哪些檢查有助于診斷？

A.24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測

B.顱腦MR

C.腦血管造影

D.腦電圖誘發(fā)試驗

E.MMPI

F.T3，T4

G.Hamiltom焦慮量表

H.Hamiltom抑郁量表

I.踏車試驗

J.血電解質(zhì)

7.提問：若經(jīng)2-4周正規(guī)治療效果不佳，應優(yōu)先考慮：

A.停藥觀察

B.合并使用抗抑郁劑與抗精神病藥物

C.住院治療

D.是否合并其它軀體疾病

E.申請神經(jīng)內(nèi)外科會診

F.患者是否按醫(yī)囑服藥

G.藥物劑量是否足夠

H.藥物選擇是否恰當

I.治療周期是否足夠

J.加強解釋性心理治療

答題思路病歷摘要：患者、男性，35歲，已婚。一年前可能因工作挫折致內(nèi)心不愉快，經(jīng)常憂慮，精神緊張，始后漸有失眠，每月有數(shù)次無明顯誘因的陣發(fā)性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢和莫名的恐懼感，伴面色蒼白，持續(xù)數(shù)分鐘至一小時不等。曾住某醫(yī)院作全面檢查，血壓正常，EKG示"偶發(fā)性房性早搏"，腦CT、EEG、超聲心動圖、血糖、尿24小時17KS、VMA、兒茶酚胺均無陽性結(jié)果?；颊吲几形改c不適和腹痛伴腹瀉，曾經(jīng)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科會診，均已初步排除該科明確疾病。但患者心境憂愁，自感身患重病，不敢遠途出差，曾提出不擔任領導職務。用過多種正規(guī)抗癲癇藥治療無效，連續(xù)服用阿米替林75mg／日，2周療效亦不明顯。追溯少年時已偶有易驚慌感，但學習、工作能力良好。無精神活性物質(zhì)嗜癖史。

詳細閱讀病歷摘要：

病歷特點可歸納為：

（1）發(fā)病于青壯年，有一定精神誘因，病程超過一年；

（2）以陣發(fā)性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢、胃腸功能紊亂等植物神經(jīng)功能紊亂為主訴；

（3）EKG示"偶發(fā)房性早搏"，但超聲心動圖正常；

（4）情緒憂愁，自信心降低，但無怪異思維及感知障礙；

（5）腦CT、EEG未獲顱內(nèi)器質(zhì)性病變征；

（6）內(nèi)分泌方面，基本排除腎上腺病變、糖尿病；

（7）經(jīng)過正規(guī)抗癲癇冶療無效，基本上排除癲癇；

（8）抗抑郁治療不正規(guī)，未以完全排除非典型抑郁，如MaskedDepression（隱匿性抑郁）；

（9）消化系統(tǒng)檢查資料不足以完全排除消化系統(tǒng)疾病。

8.提問：本例初步考慮什么診斷？

A.癲癇

B.癔病

C.抑郁癥

D.其它型精神分裂癥

E.抑郁性神經(jīng)癥

F.延遲性心因反應

G.焦慮癥

H.疑病性神經(jīng)癥

I.恐怖性神經(jīng)癥

J.焦慮癥伴驚恐發(fā)作

答案：GJ

此例的關鍵是回答"初步考慮什么診斷"，由于精神科是"描述性診斷"為主，對于伴有多種軀體訴述或體征又伴有精神癥狀的病例，診斷尤應慎重。本例已作過多種檢查，基本上排除癲癇。癔癥可有暴發(fā)性意識范圍狹窄或以發(fā)作為特征的急劇情緒暴發(fā)，患者無此表現(xiàn)，故暫不考慮癔癥；患者雖有情緒憂愁但無厭世自殺觀念，其情緒癥狀未占整體病像的主導地位，但隱匿性抑郁亦常有許多軀體癥狀而缺乏明確心境障礙，故第3、5兩項都作為無效回答，因為二者均有待進一步觀察，亦不能作為初步診斷考慮。本例無怪異思維和聯(lián)想、感知障礙，故不考慮第4項；患者的心理挫折不太強烈，不致反復回憶或反復出現(xiàn)與挫折事件相關的惡夢，故不考慮第6項?？植佬陨窠?jīng)癥常有明確的對象客體或環(huán)境，本例無此特征，故不考慮第9項；疑病性神經(jīng)癥常為對身體健康產(chǎn)生毫無根據(jù)的先占觀念，不符合本例特點，故可排除第8項；本例的病史及癥狀均突出強調(diào)陣發(fā)性強烈心慌、心悸、胸悶、呼吸不暢等植物神經(jīng)癥狀，已住院作檢查排除了多種軀體疾病，且已做過正規(guī)抗癲癇治療，故可考慮焦慮癥或焦慮癥伴驚恐發(fā)作作為初步診斷。