1.問題的提出

從損傷來源的角度上講，所謂的醫(yī)源性損傷，廣義上是指就醫(yī)全過程中所導(dǎo)致的損傷。狹義的醫(yī)源性損傷即醫(yī)療性損傷，僅僅指診斷和治療過程中所導(dǎo)致的損傷。對于法醫(yī)學損傷程度鑒定中所考慮的是指狹義的醫(yī)源性損傷。傷者在進行損傷鑒定之前多經(jīng)歷了診治過程，對于傷情較重者更是如此，這也是法醫(yī)鑒定損傷程度過程中無法回避的問題。而醫(yī)療性損傷在醫(yī)療過程中存在著必然性，如外科手術(shù)過程中必然對人體的組織造成一定程度的損傷，顯然這類常規(guī)的醫(yī)療性損傷對法醫(yī)學鑒定損傷程度的鑒定結(jié)果不存在影響，這里不作討論。本文所要討論的是與法醫(yī)學鑒定相關(guān)的一類特殊的醫(yī)療性損傷，本文稱之為醫(yī)療性擴大損傷，是指損傷后的診療過程中，由于醫(yī)療行為造成的原發(fā)損傷進一步擴大，或者對預(yù)后造成不良影響，以至于造成比原發(fā)損傷程度更為嚴重后果的。法醫(yī)學鑒定過程中必然要對這一擴大性損傷必要性進行評判，因為醫(yī)療性擴大損傷的必要性與否，直接影響到鑒定結(jié)論的改變。

2.醫(yī)療性擴大損傷必要性在法醫(yī)學鑒定中的分類

《人體輕傷鑒定標準》(試行)總則規(guī)定：鑒定損傷程度，應(yīng)該以外界因素對人體直接造成的原發(fā)性損傷及后果為依據(jù)，包括損傷當時的傷情、損傷后引起的并發(fā)癥和后遺癥等，全面分析，綜合評定。人體重傷鑒定標準評定損傷程度，必須堅持實事求實的原則，具體傷情具體分析。損傷程度包括損傷當時原發(fā)性病變、與損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥，以及損傷引起的后遺癥。鑒定時，應(yīng)依據(jù)人體損傷當時的傷情及其損傷的后果或結(jié)局，全面分析，綜合評定。以上是法醫(yī)鑒定損傷程度所依據(jù)的兩個重要標準，明確規(guī)定了損傷程度應(yīng)該包含的哪些方面，醫(yī)療性擴大損傷并不在其中，而工作的實際中醫(yī)療性擴大性損傷對原發(fā)性損傷的鑒定結(jié)果已經(jīng)造成了影響。為便于把握，從法醫(yī)學鑒定實用的角度，可將醫(yī)源性擴大損傷的法醫(yī)鑒定分為兩大類：必要性擴大損傷與不當性擴大損傷。

2.1必要性醫(yī)療擴大損傷

必要性醫(yī)療擴大損傷，即以治愈原發(fā)損傷為目的，或為了避免更為嚴重后果的發(fā)生，而采取的符合醫(yī)療相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療行為，并產(chǎn)生了程度上重于原發(fā)損傷的后果。這類醫(yī)療性擴大損傷所產(chǎn)生的后果可參照與損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥，連同原發(fā)性損傷一起，綜合評定損傷程度。

以典型的案例分析說明如下：

某男，左前臂刀砍創(chuàng)2處，長度分別為7cm、5cm，長5cm的創(chuàng)口深達骨質(zhì)，伴有肌腱損傷體征，進一步擴創(chuàng)達9cm，并發(fā)現(xiàn)左拇屈肌腱不完全離斷，予以吻合。經(jīng)治療傷口與肌腱均愈合良好，無后遺癥。《人體輕傷鑒定標準(試行)》第二十一條：肢體皮膚及皮下組織單個創(chuàng)口長度達10厘米(兒童達8厘米)或者創(chuàng)口累計總長度達15厘米(兒童達12厘米);傷及感覺神經(jīng)、血管、肌腱影響功能的。原發(fā)傷口累計長12cm伴肌腱不全離斷但無后遺癥，不夠成輕傷;而手術(shù)擴創(chuàng)后傷口累計長度達16cm。此時法醫(yī)鑒定中就需要論證手術(shù)擴創(chuàng)的必要性，原創(chuàng)口伴有肌腱損傷體征，完全具備了手術(shù)擴創(chuàng)探查的指證，且手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了肌腱的損傷，認證了手術(shù)擴創(chuàng)的必要性，參照輕傷總則的相關(guān)精神，可依據(jù)第二十一條，評定為輕傷。

2.2非必要性醫(yī)療擴大損傷

非必要性醫(yī)療擴大損傷，視醫(yī)療行為參與的性質(zhì)可分為：醫(yī)療過失性擴大損傷，惡意造作性醫(yī)療擴大性損傷。

2.2.1醫(yī)療過失性擴大損傷

醫(yī)療過失性擴大損傷，由于該類擴大性損傷產(chǎn)生的來源是過失的醫(yī)療行為，與原發(fā)性損傷無直接聯(lián)系，故其產(chǎn)生的后果在法醫(yī)學損傷程度鑒定時不予考慮，對原發(fā)性損傷的鑒定結(jié)果不產(chǎn)出任何影響。以典型的案例分析說明如下：

某男，17歲，某日被人刺傷胸腹部被送往醫(yī)院診治。上腹正中見長約5cm傷口，上腹部壓痛、傷口滲血明顯。移動性濁音(+-)，腹穿未見不凝血。CT提示心包損傷?肝左葉損傷?。遂行剖腹探查，術(shù)中探查腹部傷口成反L形，內(nèi)有大量血液涌出，沿腹直肌切口方向向上下延長傷口，打開腹膜，見腹膜內(nèi)無傷口，腹腔內(nèi)無積液及積血，這時，進一步探查發(fā)現(xiàn)傷口是從腹部沿皮下肌層向胸部方向延伸至劍突，劍突斷裂，予縫合。該案例中，劍突的斷裂進行對原創(chuàng)口進行探查是必要的，但開腹探查顯然是不當?shù)模瑑H由于創(chuàng)口的入口在腹部，腹部有壓痛，CT只是一個不確定的診斷，加上醫(yī)生主觀臆斷，在無手術(shù)指征指征的情況下開腹探查，規(guī)類為醫(yī)療過失性擴大損傷，不計入法醫(yī)損傷程度的評定。

2.2.2造作性醫(yī)療擴大損傷

造作性醫(yī)療擴大損傷，是以醫(yī)療擴大性損傷為手段偽造傷情，影響法醫(yī)鑒定的結(jié)論。典型案例如鼓膜穿孔的造作傷，醫(yī)生通過其掌握的專業(yè)知識，通過刺戳鼓膜等方式偽造傷害案中的外傷性鼓膜穿孔。該行為已經(jīng)觸犯了法律，在法醫(yī)學鑒定中不作損傷程度評定。

3.醫(yī)療性擴大損傷后果的承擔

醫(yī)療性擴大損傷因其類別的不同，對法醫(yī)學鑒定結(jié)果有不同的影響，必要的醫(yī)療性擴大損傷直接參與損傷程度的鑒定，產(chǎn)生的法醫(yī)鑒定后果全部由原發(fā)損傷的施加者承擔，與醫(yī)療行為無關(guān)。在不必要的醫(yī)療擴大性損傷中，過失性醫(yī)療擴大損傷，不計入損傷程度的鑒定，其產(chǎn)生的后果，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療事故鑒定規(guī)則，對醫(yī)療過失行為進行評定，并承擔相應(yīng)的后果;對于造作性醫(yī)療性擴大損傷，不作損傷程度評定，其嚴格意義上講已經(jīng)不是醫(yī)療行為，而是違法犯罪的一種手段，由執(zhí)法部門依法對行為人進行定罪量刑。