臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第51期的內(nèi)容更新啦，醫(yī)學教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)如下：

問題索引：

【問題】

一、圍產(chǎn)醫(yī)學的概念、產(chǎn)前檢查的時間、骨盆的測量有哪些？

二、胎兒的監(jiān)護有哪些？

具體解答：

一、圍產(chǎn)醫(yī)學的概念、產(chǎn)前檢查的時間及內(nèi)容有哪些？

我國對圍產(chǎn)期的定義為：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產(chǎn)后1周，并以此計算圍產(chǎn)期死亡率。

首次產(chǎn)前檢查應從確診早孕時開始。

復診產(chǎn)前檢查在妊娠20～36周，每4周復診檢查1次，妊娠36周以后每周檢查1次，即于妊娠20周、24周、28周、32周、36周、37周、38周、39周、40周共進行9～11次例行產(chǎn)前檢查。高危孕婦應酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

骨盆測量

1）骨盆外測量

①髂棘間徑：兩髂前上棘外緣的距離，正常值23～26cm。

②髂嵴間徑：兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值25～28cm。

③骶恥外徑：第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值18～20cm。第5腰椎棘突下相當于米氏菱形窩上角。此徑線間接推測骨盆入口前后徑長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑（圍繞右側(cè)尺骨莖突測得的前臂下端周徑）值，即相當于骨盆入口前后徑值。

④坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的手拳概測，能容納成人橫置手拳屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑長度。若此徑＜8cm，應加測出口后矢狀徑。

⑤出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。正常值8～9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和＞15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯。

⑥恥骨弓角度：正常值為90°，小于80°為不正常。此角度反映骨盆出口橫徑寬度。

2）骨盆內(nèi)測量

①對角徑、真結(jié)合徑：為骶岬上緣中點至恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值12.5～13cm，此值減去1.5～2cm為骨盆入口前后徑長度，稱真結(jié)合徑，正常值11cm。測量時檢查者伸入陰道內(nèi)的中指指尖觸不到骶岬上緣，表示對角徑＞12.5cm。對角徑測量時期以妊娠24～36周、陰道較松軟時進行為宜。

②坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常值10cm。坐骨棘間徑是中骨盆最短的徑線，此徑線過小會影響分娩過程中胎頭的下降。

③坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。能容納3橫指（5.5～6cm）為正常，否則為中骨盆狹窄。

二、胎兒的監(jiān)護有哪些？

高危孕婦應于妊娠32～34周開始評估胎兒健康狀況；合并嚴重并發(fā)癥孕婦應于妊娠26～28周開始監(jiān)測。

（一）胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護

1.高危兒①孕齡＜37周或≥42周；②出生體重＜2500g；③巨大兒（≥4000g）；④出生后1分鐘Apgar評分≤4分；⑤產(chǎn)時感染；⑥高危孕產(chǎn)婦的胎兒；⑦手術產(chǎn)兒；⑧新生兒的兄姐有新生兒期死亡；⑨雙胎或多胎兒。

2.妊娠早期監(jiān)護①行婦科檢查確定子宮大小及是否與孕周相符；②B型超聲檢查在妊娠第5周見到妊娠囊；③妊娠6周時，可見到胚芽和原始心管搏動；④妊娠9～13+6周B型超聲測量胎兒頸項透明層（NT）和胎兒發(fā)育情況。

3.妊娠中期監(jiān)護①手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，判斷胎兒大小及是否與孕周相符；②監(jiān)測胎心率；③B型超聲檢測胎頭發(fā)育、篩查結(jié)構異常；④胎兒染色體異常的篩查與診斷。

4.妊娠晚期監(jiān)護

（1）定期產(chǎn)前檢查：手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，了解胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎方位和胎心率。

（2）胎動計數(shù)：胎動計數(shù)≥10次/2h為正常，＜10次/2h或減少50%者提示胎兒缺氧可能。

（3）胎兒影像學監(jiān)測：B型超聲：①觀察胎頭雙頂徑、腹圍、股骨長、胎動及羊水情況；②胎兒畸形篩查，發(fā)現(xiàn)胎兒泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和胎兒體表畸形；③胎兒超聲心動圖，檢查心臟和大血管解剖結(jié)構和功能狀態(tài)，主要針對有心臟病家族史、高度懷疑胎兒心臟畸形等高危孕婦。

（4）胎兒血流動力學監(jiān)測：彩色多普勒超聲檢查能監(jiān)測胎兒臍動脈和大腦中動脈血流。臍動脈血流常用指標有S/D（收縮期/舒張期比值）、PI（搏動指數(shù)）、RI（阻力指數(shù)），隨孕期增加，這些指標值應下降。尤其在舒張末期臍動脈無血流時，提示胎兒將在1周內(nèi)死亡。

（5）胎兒電子監(jiān)護：能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關系，評估胎兒宮內(nèi)安危。監(jiān)護可在妊娠34周開始，高危妊娠孕婦酌情提前。

1）監(jiān)測胎心率

A.胎心率基線（BFHR）：是指在無胎動和無宮縮影響時10分鐘胎心率的平均值。正常變異的胎心率基線由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)。胎心率基線包括每分鐘心搏次數(shù)及胎心率（FHR）變異。正常FHR為110～160次/min。＞160次/min，歷時10分鐘，為心動過速；＜110次/min，歷時10分鐘，為心動過緩。胎心率基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)，胎心率基線變平即變異消失，提示胎兒儲備能力喪失。

B.胎心率一過性變化：是指受胎動、宮縮等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又能恢復到基線水平。是判斷胎兒安危的重要指標。

胎心率加速是胎兒良好的表現(xiàn)，短暫的胎心率加速是無害的。

胎心率減速是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，分如下3種：

a.早期減速：一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時開始，曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致，宮縮后迅速恢復正常，是宮縮時胎頭受壓所致，不受孕婦體位或吸氧而改變。

b.變異減速：胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速，恢復迅速，是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。

c.晚期減速：胎心率減速在宮縮高峰后出現(xiàn)，胎心率恢復水平所需時間較長，是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。

2）預測胎兒宮內(nèi)儲備能力

A.無應激試驗（NST）：指在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒儲備能力。本試驗根據(jù)胎心率基線、胎動時胎心率變化（變異、減速和加速）等分為有反應型NST、可疑型NST和無反應型NST。

B.縮宮素激惹試驗（OCT）：又稱為宮縮應激試驗（CST），其原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。有兩種方法可以誘導宮縮產(chǎn)生；靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。

3）胎兒生物物理監(jiān)測：利用電子監(jiān)護和B型超聲聯(lián)合檢測胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。Manning評分法（表14-5）滿分10分，10～8分無缺氧，8～6分可能有缺氧，6～4分有急性或慢性缺氧，4～2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。

（二）胎盤功能檢查

1.胎盤功能低下時，胎動較前期有所減少。

2.孕婦尿雌三醇值評估胎兒胎盤單位功能24小時尿＞15mg為正常值，10～15mg為警戒值，＜10mg為危險值。也可測尿雌激素/肌酐比值，＞15為正常值，10～15為警戒值，＜10為危險值。測游離雌三醇值，正常足月妊娠時臨界值為40mmol/L，低于此值提示胎盤功能低下。

3.測定孕婦血清人胎盤催乳素足月妊娠HPL值為4～llmg/L。足月妊娠時＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盤功能低下。

4.縮宮素激惹試驗（OCT）NST試驗無反應型需作OCT，OCT陽性提示胎盤功能減退。

（三）胎兒成熟度檢查除計算胎齡、測子宮長度、B型超聲測量（BPD＞8.5cm）外，還可通過經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進行下列項目檢測：

1.羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值該值＞2，提示胎兒肺成熟。

2.羊水泡沫試驗或震蕩試驗是一種快速而簡便測定羊水中表面活性物質(zhì)的試驗。若兩管液面均有完整泡沫環(huán)，提示胎兒肺成熟。

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第51期）

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