臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第20期：

問題索引：

一、【問題】12歲男孩，肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽到3／6級收縮期雜音，同時(shí)聽到不受呼吸影響的明顯第二心音分裂。該患者可能的診斷是？

二、【問題】3歲女孩，胸骨左緣3～4肋間聞及Ⅲ級收縮期雜音，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)，胸片示左、右心室擴(kuò)大。應(yīng)考慮的診斷是？

三、【問題】左房、左室可增大的先心病是？

四、【問題】患兒女，4歲，自10個(gè)月起出現(xiàn)口唇青紫，哭鬧后加劇，會(huì)走后常有蹲踞，平日少動(dòng)。查體：胸骨左緣3、4肋間聞及Ⅲ級收縮期雜音，無震顫。股動(dòng)脈血氧飽和度85%.胸部X線片：心臟輕度增大，右心室增大，肺紋理減少，肺動(dòng)脈段凹陷。 心電圖示右心室肥大。最可能的診斷是？

具體解答：

一、【問題】12歲男孩，肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽到3／6級收縮期雜音，同時(shí)聽到不受呼吸影響的明顯第二心音分裂。該患者可能的診斷是？

A. 正常人

B. 房間隔缺損

C. 二尖瓣狹窄

D. 肺動(dòng)脈瓣狹窄

E. 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

【解答】B

房間隔缺損時(shí)，左心房的血液向右心房分流，造成右心室容量增加，收縮時(shí)噴射血流時(shí)間延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉更落后于主動(dòng)脈瓣，因此可以聽到不受呼吸影響的明顯第二心音分裂。

二、【問題】3歲女孩，胸骨左緣3～4肋間聞及Ⅲ級收縮期雜音，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)，胸片示左、右心室擴(kuò)大。應(yīng)考慮的診斷是？

A.室間隔缺損

B.房間隔缺損

C.法洛四聯(lián)癥

D.肺動(dòng)脈狹窄

E.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

【解答】A

室間隔缺損患者，體格檢查時(shí)可聽到胸骨左緣第3、4肋間響亮的全收縮期雜音，常伴震顫，肺動(dòng)脈第二音正?；蛏栽鰪?qiáng)。X線檢查可見左右心室增大，以左室增大為主，主動(dòng)脈弓影較小，肺動(dòng)脈段擴(kuò)張，肺野充血。

三、【問題】左房、左室可增大的先心病是？

A.房間隔缺損

B.室間隔缺損

C.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

D.肺動(dòng)脈狹窄

E.法洛四聯(lián)癥

【解答】C

房間隔缺損一般是右心室增大，室間隔缺損一般是左心室和右心室增大，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引起的病理生理學(xué)改變主要通過導(dǎo)管引起的分流。由于主動(dòng)脈在收縮期和舒張期的壓力均超過肺動(dòng)脈，因而通過未必動(dòng)脈導(dǎo)管的左向右分流的血液連續(xù)不斷，是肺循環(huán)及左心房、左心室、升主動(dòng)脈的血流量明顯增加。

四、【問題】患兒女，4歲，自10個(gè)月起出現(xiàn)口唇青紫，哭鬧后加劇，會(huì)走后常有蹲踞，平日少動(dòng)。查體：胸骨左緣3、4肋間聞及Ⅲ級收縮期雜音，無震顫。股動(dòng)脈血氧飽和度85%.胸部X線片：心臟輕度增大，右心室增大，肺紋理減少，肺動(dòng)脈段凹陷。 心電圖示右心室肥大。最可能的診斷是？

A.單純肺動(dòng)脈瓣狹窄

B.艾森門格綜合征

C.法洛四聯(lián)癥

D.肺動(dòng)脈瓣狹窄十房間隔缺損

E.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

【解答】C

法洛四聯(lián)癥時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)閉和右室漏斗部的狹窄隨年齡增長而逐漸加重，往往生后半年青紫日益明顯，并出現(xiàn)杵狀指（趾）。因血氧含量下降，活動(dòng)耐力差，啼哭、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)時(shí)，即可出現(xiàn)氣急及青紫加重。

心電圖檢查：電軸右偏，右心室肥大，狹窄嚴(yán)重者往往出現(xiàn)S-T段和T波異常，亦可見右心房肥大。

X線胸片：心臟大小正?；蛏栽龃?，心尖圓鈍上翹，肺動(dòng)脈段凹陷，構(gòu)成“靴形”心臟， 肺門血管影縮小，兩側(cè)肺野透亮度增加。側(cè)支循環(huán)豐富者兩肺肺野呈現(xiàn)網(wǎng)狀血管影。

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