臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第15期

問題索引：

一、【問題】先兆臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的特點有哪些？

二、【問題】第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理包括哪些過程？

具體解答：

一、【問題】先兆臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的特點有哪些？

【解答】

先兆臨產(chǎn)：分娩發(fā)動之前，孕婦出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱先兆臨產(chǎn)。

1.假臨產(chǎn) 特點有：①宮縮持續(xù)時間短（＜30秒）且不恒定，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加；②宮頸管不短縮，宮口不擴(kuò)張；③常在夜間出現(xiàn)，清晨消失；④給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物能抑制這種宮縮。

2.胎兒下降感 孕婦感覺上腹部受壓感消失，進(jìn)食量增多，呼吸較輕快，系胎先露進(jìn)入骨盆入口，使宮底位置下降的緣故。

3.見紅 分娩發(fā)動前24～48小時內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂有少量出血，與宮頸管內(nèi)黏液栓相混并排出，稱為見紅，是分娩即將開始比較可靠的征象。

臨產(chǎn)：臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為：

1.規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘。

2.伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張。

3.胎先露部下降。

4.用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。

二、【問題】第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理包括哪些過程？

【解答】

1.臨床表現(xiàn)

（1）規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，宮縮持續(xù)時間約30秒且弱，間歇期5～6分鐘。隨產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時間漸長至50～60秒且強(qiáng)度增加，間歇期2～3分鐘。當(dāng)宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間達(dá)1分鐘或更長，間歇期僅1～2分鐘。

（2）宮口擴(kuò)張：當(dāng)宮縮漸頻并增強(qiáng)時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴(kuò)張。

（3）胎頭下降程度：是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目。

（4）胎膜破裂（簡稱破膜）：正常破膜多發(fā)生在宮口近開全時。

2.觀察產(chǎn)程及處理 目前多采用產(chǎn)程圖，使產(chǎn)程進(jìn)展一目了然。產(chǎn)程觀察項目包括：

（1）子宮收縮：檢測宮縮最簡單的方法是助產(chǎn)人員將手掌放于產(chǎn)婦腹壁上，宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線，觀察宮縮強(qiáng)度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是反映宮縮的客觀指標(biāo)。監(jiān)護(hù)儀有內(nèi)、外兩種類型，外監(jiān)護(hù)最常用，適用于第一產(chǎn)程任何階段。將宮縮壓力探頭固定在產(chǎn)婦腹壁宮體近宮底部，連續(xù)描記40分鐘。

（2）胎心：①用聽診器于潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次，活躍期宮縮較頻時，每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。胎心聽取應(yīng)在宮縮間歇時。②用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系，能較客觀地判斷胎兒在宮內(nèi)的狀態(tài)。第一產(chǎn)程后半期胎心率每分鐘不應(yīng)少于100次，宮縮后胎心率迅速恢復(fù)原來水平。

（3）宮口擴(kuò)張及胎頭下降：

1）宮口擴(kuò)張曲線：產(chǎn)程圖中宮口擴(kuò)張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。①潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。此期間擴(kuò)張速度較慢，平均2～3小時擴(kuò)張1cm，需8小時，最大時限16小時。②活躍期是指宮口擴(kuò)張3～10cm。此期間擴(kuò)張速度加快，需4小時，最大時限8小時。

2）胎頭下降曲線：是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志：①胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時，以“0”表達(dá)；②在坐骨棘平面上lcm時，以“-1”表達(dá)；③在坐骨棘平面下1cm時，以“+1”表達(dá)，余依此類推。

（4）胎膜破裂（簡稱破膜）：胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。一旦發(fā)現(xiàn)胎膜破裂，應(yīng)立即聽胎心，并觀察羊水性狀和流出量，有無宮縮，同時記錄破膜時間。

（5）血壓：宮縮時血壓常升高5～lOmmHg，間歇期恢復(fù)原狀。每隔4～6小時測量一次。

（6）飲食與活動：鼓勵產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，以維持產(chǎn)婦體力。宮縮不強(qiáng)且未破膜，產(chǎn)婦可在病室內(nèi)走動，有助于加速產(chǎn)程進(jìn)展。

（7）排尿與排便：應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次。初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm、經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時，可行溫肥皂水灌腸，加速產(chǎn)程進(jìn)展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計1小時內(nèi)分娩及患嚴(yán)重心臟病等，不宜灌腸。

（8）陰道檢查：能直接觸清宮口擴(kuò)張程度及胎先露。先露為頭，還能觸清矢狀縫及囟門確定胎位。能做到嚴(yán)格消毒時，陰道檢查可取代肛門檢查。

（9）肛門檢查：應(yīng)適時在宮縮時進(jìn)行。能了解宮頸軟硬度、厚薄、宮口擴(kuò)張程度，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。  

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