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    臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2015年第20期

    2015-06-16 17:18 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    問題索引:

    一、【問題】胃食管反流病的發(fā)病機制?

    二、【問題】胃食管反流病的診斷和治療?

    具體解答:

    一、【問題】胃食管反流病的發(fā)病機制?

    【解答】發(fā)病機制:抗反流防御機制減弱+反流物對食管黏膜攻擊作用。

    1.食管抗反流防御機制減弱

    (1)抗反流屏障

    (2)食管清酸作用(食管酸廓清功能)

    (3)食管粘膜屏障

    生理情況  病理情況 


    抗反流屏障 
    最主要的是食管下括約肌(LES)的功能狀態(tài)。正常LES靜息壓(LESP)為l0~30mmHg  (1)LESP下降,見于
    A.食物:高脂肪、巧克力;
    B.藥物:鈣通道拮抗劑、地西泮類;
    C.賁門失弛緩術(shù)后;
    D.激素:縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽
    (2)LESP相對下降,見于
    A.腹內(nèi)壓增高:妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動
    B.胃內(nèi)壓增高:胃擴張、胃排空延遲
    (3)LESP正常者,一過性下食管括約肌松弛(TLESR)——與吞咽無關(guān)的下食管括約肌自發(fā)性松弛 

    食管清酸作用  ①食管蠕動起容量清除作用;
    ②唾液發(fā)揮緩慢中和作用 
    食管裂孔疝(腹段食管和部分胃經(jīng)膈食管裂孔進入胸腔)形成,降低食管對酸清除能力,并使LES下降 
    食管黏膜屏障  食管上皮表面黏液、不移動水層和表面HC03-、復層鱗狀上皮、黏膜下豐富的血供  長期吸煙、飲酒和神經(jīng)精神功能障礙削弱 
    2.反流物對食管黏膜的攻擊作用

    A:最主要:胃酸和胃蛋白酶

    B:膽汁中的非結(jié)合膽鹽和胰酶

    二、【問題】胃食管反流病的診斷和治療?

    【解答】診斷:1.反流癥狀:典型的燒心、反酸等,可初步診斷。

    2.內(nèi)鏡檢查:確診。

    3.食管pH監(jiān)測:食管內(nèi)有過度酸暴露,則診斷成立。

    4.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗治療:質(zhì)子泵抑制劑(雙劑量)治療1~2周后,如反酸、燒心的癥狀明顯改善,則支持診斷。

    治療:1.一般治療,

    ①避免飽餐及睡前2小時內(nèi)進食,餐后不宜立即臥床;

    ②減少引起腹壓增高的因素;

    ③盡量避免使用能降低LES壓力的食物和藥物;

    ④超重,特別是腰圍過大——減輕體重。

    2.藥物治療

    藥物種類  特點  代表藥 
    促胃腸動力劑  增加LESP、改善食管蠕動功能、促進胃排空,減少胃食管反流及食管酸暴露時間  多潘立酮、
    莫沙比利 
    抗酸劑  適合癥狀輕、間歇發(fā)作者作為臨時緩解癥狀用  鋁碳酸鎂、
    氫氧化鋁 
    抑酸劑  H2受體拮抗劑  減少胃酸分泌,更適宜輕、中度患者。
    療程8~12周 
    質(zhì)子泵抑制劑  抑酸作用強,特別適合癥狀重、嚴重食管炎及合并上消化道出血者 

    3.維持治療

    •常用H2受體拮抗劑和PPI。

    •可持續(xù)用藥或按需治療。

    •持續(xù)用藥更適宜有食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管等并發(fā)癥者。多采用遞減策略,以調(diào)整至患者無癥狀的最小劑量為適宜劑量。

    4.抗反流手術(shù)——胃底折疊術(shù)。

    手術(shù)指征:

    ①嚴格內(nèi)科治療無效;

    ②不能忍受長期服藥;

    ③食管狹窄——經(jīng)反復擴張后仍反復發(fā)作,特別是年輕人;

    ④確證由反流引起的嚴重呼吸道疾病。

    5.內(nèi)鏡治療:改善癥狀。

    臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2015年第20期(word版下載)

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