臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第9期：

問題索引：

一、【問題】女性，20歲，頭昏乏力，鼻出血伴牙齦出血1周，Hb82g/L，WBC45×10⁹/L，血小板25×10⁹/L，骨髓增生極度活躍，原始細(xì)胞0.5，早幼粒細(xì)胞0.2，POX強(qiáng)陽(yáng)性，NAP陰性，非特異性酯酶部分呈陽(yáng)性反應(yīng)，不被NAF抑制，確診急性非淋巴細(xì)胞白血病，其FAB分型是？

二、【問題】23歲男性患者，因發(fā)熱咽喉痛，皮膚散在瘀斑入院，肝脾腫大，血紅蛋白55g/L，白細(xì)胞10.0×10⁹/L，血小板16×109/L.骨髓增生活躍，幼稚細(xì)胞占80%，胞質(zhì)有大小不等顆粒及成堆棒狀小體，過氧化物酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。診斷考慮？

具體解答：

一、【問題】女性，20歲，頭昏乏力，鼻出血伴牙齦出血1周，Hb82g/L，WBC45×10⁹/L，血小板25×10⁹/L，骨髓增生極度活躍，原始細(xì)胞0.5，早幼粒細(xì)胞0.2，POX強(qiáng)陽(yáng)性，NAP陰性，非特異性酯酶部分呈陽(yáng)性反應(yīng)，不被NAF抑制，確診急性非淋巴細(xì)胞白血病，其FAB分型是？

A.M2

B.M1

C.M4

D.M3

E.M5

【解答】“骨髓增生極度活躍，原始細(xì)胞0.5”可排除M1型；“POX強(qiáng)陽(yáng)性”則可進(jìn)一步排除M4；“非特異性酯酶部分呈陽(yáng)性反應(yīng)，不被NAF抑制”可排除M5（M5是可以被NAF抑制的）。如上幾點(diǎn)鑒別尤為重要。

對(duì)于和M2和M3的鑒別方面，我們知道后者白細(xì)胞大多數(shù)在15×109以下。且由于M3的早幼粒與原始粒細(xì)胞的比在3：1以上，而本患者的早幼粒僅為0.2，所以我們考慮不是早幼粒細(xì)胞白血病（M3）而是急性粒細(xì)胞白血病部分成熟型（M2）。所以本題選擇A.

二、【問題】23歲男性患者，因發(fā)熱咽喉痛，皮膚散在瘀斑入院，肝脾腫大，血紅蛋白55g/L，白細(xì)胞10.0×10⁹/L，血小板16×10⁹/L.骨髓增生活躍，幼稚細(xì)胞占80%，胞質(zhì)有大小不等顆粒及成堆棒狀小體，過氧化物酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。診斷考慮？

A.急性早幼粒細(xì)胞白血病

B.急性淋巴細(xì)胞白血病

C.急性粒細(xì)胞白血病

D.慢性粒細(xì)胞白血病急變

E.急性單核細(xì)胞白血病

【解答】急性粒細(xì)胞白血病可以分為M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）：光鏡下類似ALL的L2細(xì)胞，但髓過氧化物酶（MPO）（+），CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽(yáng)性，有時(shí)CD7、TdT可陽(yáng)性。

M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）：骨髓中原始粒細(xì)胞占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC）的90%以上，至少3%細(xì)胞MPO（+）。

M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）：骨髓中原始粒細(xì)胞占骨髓NEC的30%～89%，單核細(xì)胞＜20%，其他粒細(xì)胞＞10%.

M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病）：骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，≥30%.

M4（急性粒-單核細(xì)胞白血病）：骨髓中原始細(xì)胞占骨髓NEC的＞30%，各階段粒細(xì)胞≥20%，單核細(xì)胞≥20%.

M4EO（急性酸粒-單核細(xì)胞白血病）：除上述M4型特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中≥5%.

M5（急性單核細(xì)胞白血病）：骨髓中各階段單核細(xì)胞占骨髓NEC的≥80%，原始單核細(xì)胞≥80%為M5a，＜80%為M5b.

M6（急性紅白血病）：骨髓NEC中原始細(xì)胞占≥30%，幼紅細(xì)胞≥50%.

M7（急性巨核細(xì)胞白血病）：骨髓NEC中原始巨核細(xì)胞占≥30%.

上述幾個(gè)分型，不單單是指M1、M2，針對(duì)此題來說患者急性起病，胞質(zhì)出現(xiàn)棒狀小體，POX強(qiáng)陽(yáng)性，多見于急性粒細(xì)胞白血病，急性單核細(xì)胞白血病時(shí)POX是弱陽(yáng)性或陰性，又因骨髓增生活躍，幼稚細(xì)胞占80%，故診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病更為合適。

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