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    臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中三種常見(jiàn)肺炎臨床表現(xiàn)及治療答疑匯總

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    一、肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些?  

    臨床表現(xiàn)  

    1.癥狀典型癥狀為發(fā)熱、胸痛、咳鐵銹色痰。癥狀特點(diǎn)表現(xiàn)有:  

    ①發(fā)病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等誘因;  

    ②起病多急驟,高熱、寒戰(zhàn)、數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫升至39?40℃,或呈稽留熱,全身肌肉酸痛;  

    ③胸痛,并可放射至肩部或腹部;  

    咳嗽、咳痰,但痰少,可帶血或呈鐵銹色;  

    ⑤食欲缺乏,偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉,可被誤診為急腹癥。目前典型癥狀并不多見(jiàn)。  

    2.體征呈急性熱病容,口角及鼻周可有單純皰疹;病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。有感染中毒癥者,可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn),鞏膜黃染;累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。早期肺部可無(wú)明顯異常體征。肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、語(yǔ)音震顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快,有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣,上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。嚴(yán)重感染伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征等時(shí),可有血壓降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。病變累及胸膜時(shí)可有胸膜炎或胸腔積液體征。  

    本病自然病程大致1?2周。發(fā)病5?10天,體溫可自行驟降或逐漸消退;使用有效的抗菌藥物后體溫可在1?3天內(nèi)恢復(fù)正常,其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。  

    治療  

    1.抗菌藥物治療為降低病死率,必須早期給予抗生素治療。首選抗生素為青霉素G,用藥途徑及劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定:對(duì)于成年輕癥患者,可用240萬(wàn)U/d,分3次肌肉注射,或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌肉注射60萬(wàn)U。病情稍重者,宜用青霉素G240萬(wàn)?480萬(wàn)U/d,靜脈滴注,每6?8小時(shí)1次;重癥及并發(fā)腦膜炎者,可增至1000萬(wàn)?3000萬(wàn)U/d,分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過(guò)敏者可用呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星等、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物;對(duì)耐青霉素或多重耐藥菌株感染者,若青霉素藥敏呈中介水平(MIC0.1?l.0μg/ml)仍可選擇青霉素,但需提高劑量,如青霉素G320萬(wàn)U靜脈滴注,每4?6小時(shí)1次。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸氟喹諾酮類,或萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。由于我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上,且多呈高水平耐藥,因此,不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類。  

    2.支持療法患者應(yīng)臥床休息,注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測(cè)病情變化,注意防止休克。劇烈胸痛者,可酌用少量鎮(zhèn)痛藥,如可卡因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥,以免過(guò)度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型,導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日1?2L,輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液,確有失水者可輸液,保持尿比重在1.020以下,血清鈉保持在145mmol/L以下。中等或重癥患者(PaO2<60mmHg或有發(fā)紺)應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張,應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲、胃腸減壓,直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1?1.5g,禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。  

    3.并發(fā)癥的處理經(jīng)抗菌藥物治療后,高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退,或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者,應(yīng)積極尋找可能發(fā)生的并發(fā)癥,如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等,除此以外,還需考慮存在耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。對(duì)伴發(fā)胸腔積液的患者,應(yīng)盡力取胸液檢查以確定其性質(zhì)。對(duì)因治療不當(dāng)并發(fā)膿胸患者,應(yīng)積極排膿引流。因腫瘤或異物阻塞支氣管導(dǎo)致的阻塞性肺炎,經(jīng)治療后肺炎雖可消散,但因阻塞因素未除,肺炎可再次出現(xiàn)。  

    二、支原體肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些?  

    臨床表現(xiàn)  

    1.癥狀起病較緩慢,多有咽痛、咳嗽、發(fā)熱、頭痛、肌痛、耳痛、腹瀉、食欲缺乏、乏力等。咳嗽多為發(fā)作性干咳,夜間為重,或有少量黏液,持久性的陣發(fā)性劇咳為支原體肺炎較為典型的表現(xiàn)。發(fā)熱可持續(xù)2?3周,多為中等熱度,體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。  

    2.體征可見(jiàn)咽部充血,兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎,頸淋巴結(jié)腫大。皮膚可見(jiàn)斑丘疹和多形紅斑。胸部可無(wú)明顯體征。  

    治療  

    本病有自限性,多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。對(duì)癥狀較重者,早期使用適當(dāng)抗生素可減輕癥狀,縮短病程。首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素。喹諾酮類如左氧氟沙星和莫西沙星等,四環(huán)素類也用于肺炎支原體肺炎的治療。療程一般2?3周。因肺炎支原體無(wú)細(xì)胞壁,青霉素或頭孢菌素類等抗生素?zé)o效。對(duì)劇烈嗆咳者,應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。若繼發(fā)細(xì)菌感染,可根據(jù)痰病原學(xué)檢查結(jié)果,選用針對(duì)性的抗生素治療。  

    三、病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)和治療有哪些?  

    臨床表現(xiàn)  

    ①有季節(jié)性,起病較急。在急性流感癥狀尚未消退時(shí),即出現(xiàn)咳嗽、痰少、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠明顯。重癥者表現(xiàn)為呼吸困難、嗜睡、精神萎靡,甚至發(fā)生休克、心力衰竭、呼吸衰竭等;  

    ②一般無(wú)明顯胸部體征,病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音;  

    ③白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低,血沉通常在正常范圍;  

    ④痰涂片所見(jiàn)的白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多,痰培養(yǎng)常無(wú)致病細(xì)菌生長(zhǎng);  

    ⑤胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增多,小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn),病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn),隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺泡實(shí)變或融合,呈小片浸潤(rùn),甚至大片密致影如“白肺”。  

    治療  

    以對(duì)癥治療為主,原則上不宜應(yīng)用抗生素作為預(yù)防細(xì)菌感染。注意隔離消毒,保持空氣流通,預(yù)防交叉感染。補(bǔ)充足量水分、維生素及蛋白質(zhì),保持呼吸道通暢等。對(duì)重癥患者按重癥肺炎處理??共《局委熌壳疤禺愋暂^強(qiáng)的藥物有:  

    流感病毒感染早期(48小時(shí)內(nèi))選用金剛烷胺(金剛胺),成人每次100mg,早晚各1次,連用3~5天;神經(jīng)氨酸酶抑制劑(奧司他韋),150mg/d,分2次,連用5天。  

    ②皰疹病毒、水痘病毒感染可選用阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷),每次5mg/kg,靜脈滴注,3次/d,連用7天;對(duì)于免疫缺陷患者的皰疹病毒,水痘病毒感染可選用阿糖胞苷,5~15mg/(kg·d),靜脈滴注,每10~14天為1個(gè)療程。  

    ③巨細(xì)胞病毒感染選用更昔洛韋,7.5~15mg/(kg·d),連用10~15天。  

    ④呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒感染可選用利巴韋林(三氮唑核苷、病毒唑),0.8~1g/d,分3~4次服用,靜脈滴注或肌注;每日10~15mg/kg,分2次。對(duì)疑診流感病毒感染的患者一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療,只有對(duì)有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病小于2天的高危患者及處于流感流行期時(shí),才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。  

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