臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第10期：
問題索引：
一、【問題】肝硬化的病因、致病因素及其機制？
二、【問題】肝硬化患者的臨床表現(xiàn)？
三、【問題】肝硬化的并發(fā)癥？
具體解答：
一、【問題】肝硬化的病因、致病因素及其機制？
【解答】
| 病因 |
致病因素及其機制 |
| 1.病毒感染 |
乙型、丙型或與丁型肝炎病毒重疊感染 |
| 2.酒精中毒 |
乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛等）的毒性作用及炎癥反應(yīng)引發(fā)酒精性肝病，進一步發(fā)展 |
| 3.膽汁淤積 |
持續(xù)肝內(nèi)、外膽管阻塞引起膽汁性肝硬化 |
| 4.免疫紊亂 |
自身免疫性肝病 |
| 5.毒物或藥物 |
長期接觸工業(yè)毒物或藥物造成中毒性肝炎，最終可演變?yōu)楦斡不?/td>
|
| 6.循環(huán)障礙 |
心衰（尤其右心衰）、縮窄性心包炎、肝靜脈或下腔靜脈阻塞可導(dǎo)致肝細(xì)胞長期淤血、缺氧、壞死和纖維組織增生，演變?yōu)楦斡不?/td>
|
| 7.隱源性 |
原因不明 |
| 8.血吸蟲病 |
血吸蟲卵于門靜脈分支中堆積，造成嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，導(dǎo)致竇前區(qū)門靜脈高壓，進一步發(fā)展為肝硬化 |
二、【問題】肝硬化患者的臨床表現(xiàn)？
【解答】
1.代償期
以乏力、食欲不振為突出表現(xiàn)，可伴有惡心、腹脹、上腹部不適或隱痛、輕度腹瀉等癥狀。肝臟可輕度腫大、質(zhì)地偏硬、輕度壓痛，脾臟可以輕度至中度腫大。肝功能可以正?；蜉p度異常。
2失代償期：即肝功能減退的臨床表現(xiàn)和門脈高壓癥。
（1）肝功能減退臨床表現(xiàn)
①全身癥狀及體征：乏力明顯，精神不振，不規(guī)則發(fā)熱，體重減輕。
②消化系統(tǒng)癥狀：易出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉。
③出血傾向和貧血：鼻黏膜及牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血，其發(fā)生與肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。不同程度的貧血，其發(fā)生與營養(yǎng)不良、吸收障礙、消化道出血和脾功能亢進有關(guān)。
④黃疸：黃疸呈持續(xù)性或進行性加深提示預(yù)后不良。
⑤內(nèi)分泌功能紊亂由于肝臟滅活雌激素功能減退，導(dǎo)致上腔靜脈引流區(qū)出現(xiàn)蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴張，肝掌形成。肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱使鈉和水在腎臟重吸收增加。鈉水潴留是引起尿量減少、水腫、腹水形成和加重的主要原因之一。
（2）門脈高壓癥：發(fā)生機制——門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量加大。脾大、側(cè)支循環(huán)建立和開放、腹水是門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。
①脾大：脾臟因長期淤血而大，消化道出血后可暫時性縮小。脾大伴有血細(xì)胞減少，稱為脾功能亢進。
②側(cè)支循環(huán)建立和開放：即食管和胃底靜脈、腹壁靜脈、痔靜脈。食管和胃底靜脈曲張是肝硬化特征性表現(xiàn)。肝臟本身病變腹壁靜脈曲張的特點是曲張靜脈以臍為中心向四周伸展，嚴(yán)重者臍周靜脈突起呈水母頭狀并可聽見靜脈雜音。
③腹水：是肝硬化失代償期最常見和最突出的表現(xiàn)。腹水形成的機制：門靜脈壓力增高，腹腔內(nèi)血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少；低蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲；肝淋巴液生成過多，超過胸導(dǎo)管的引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲至腹腔，繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多。
三、【問題】肝硬化的并發(fā)癥？
【解答】
| 并發(fā)癥 |
相關(guān)考點 |
| 1.上消化道出血 |
★最常見；
出血病因——食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病、急性胃黏膜病變；
突然大量嘔血或便血，易致出血性休克，誘發(fā)肝性腦病 |
| 2.肝性腦病 |
★最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因 |
| 3.感染 |
機體抵抗力低下——自發(fā)性腹膜炎、肺炎、膽道感染及敗血癥等；
自發(fā)性腹膜炎指無任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，多為G-桿菌感染。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹水迅速增長或持續(xù)不退；
血常規(guī)：白細(xì)胞升高，腹水中白細(xì)胞＞500×106/L或多形核白細(xì)胞＞250×106/L |
| 4.原發(fā)性肝癌 |
肝臟迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、血性腹水、無法解釋的發(fā)熱 |
| 5.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 |
1）低鈉血癥：長期攝入不足、長期利尿、放腹水、抗利尿激素水平增高有關(guān)；
2）呼吸性或代謝性堿中毒：最常見 |
| 6.肝腎綜合征 |
1）“三低一高”：少尿或無尿、低尿鈉、稀釋性低血鈉和氮質(zhì)血癥；
2）機制：全身血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管床擴張、心輸出量相對不足和有效血容量不足，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)進一步被激活，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強烈收縮和腎小球濾過率降低；
★腎臟本身無重要病理改變——功能性腎衰竭 |
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