急性胰腺炎
（一）病因和發(fā)病機制
A.病因
1.膽道疾?。海ü餐ǖ缹W說TANG）
胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部。
膽石癥（最常見）、膽道感染或膽道蛔蟲。
2.酒精
酒精可——
①促進胰液分泌。當胰管流出道不能充分引流大量胰液時，胰管內壓升高，引發(fā)腺泡細胞損傷。
②酒精在胰腺內氧化代謝時產(chǎn)生大量活性氧，有助于激活炎癥反應。
酒精+膽道疾病——共同導致急性胰腺炎。
B.發(fā)病機制
急性胰腺炎發(fā)病中的4種活化酶
|
題干
|
答案
|
|
休克和水腫
|
激肽釋放酶
|
|
胰實質凝固性壞死、溶血及脂肪組織壞死
|
磷脂酶A2
|
|
血栓形成和出血
|
彈性蛋白酶
|
|
胰腺及周圍組織脂肪壞死和液化
|
脂肪酶
|
（二）病理
|
急性胰腺炎分級
|
器官功能衰竭
|
其他表現(xiàn)
|
|
（1）輕癥急性胰腺炎（MAP）
|
水腫性，占60%
|
無
|
上腹痛、 惡心 嘔吐，可有腹膜炎，但多局限于上腹部，體征較輕，經(jīng)及時治療，1~2周內恢復
|
|
（2）中癥（MSAP）
|
30%
|
一過性器官功能衰竭（48小時內自行恢復）
|
伴有局部或全身并發(fā)癥。
早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高
|
|
（3）重癥（SAP）
|
10%
|
持續(xù)器官功能衰竭（超過48小時），且不能自行恢復，涉及呼吸、心血管系統(tǒng)和腎臟
|
（三）臨表
1.腹痛——主要癥狀。
A.飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈；
B.多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。
C.膽源性者腹痛——始發(fā)于右上腹，逐漸向左側轉移。
D.病變累及全胰時，疼痛范圍較寬并呈束帶狀向腰背部放射。
2.腹脹
是腹腔神經(jīng)叢受刺激引起腸麻痹的結果。
腹腔內壓增高可——腹腔間隔室綜合征。
3.惡心、嘔吐
早期即可出現(xiàn)，劇烈而頻繁。
嘔吐物為胃十二指腸內容物，偶可呈咖啡色。
嘔吐后腹痛不緩解。胃腸出血時可有嘔血和便血。
4.腹膜炎體征
輕癥——壓痛多只限于上腹部，常無明顯肌緊張。
重癥——腹部壓痛明顯，可伴有肌緊張和反跳痛，范圍較廣，可累及全腹。腸鳴音減弱或消失，腹腔滲液量大者移動性濁音（+）。
5.發(fā)熱。
6.黃疸——若結石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管，可出現(xiàn)。
7.血鈣降低時——手足抽搐。
8.休克——重癥可有脈搏細速、血壓下降，乃至休克。
早期休克——低血容量所致；后期——繼發(fā)感染。
9.伴急性肺功能衰竭時，可有呼吸困難和發(fā)紺。
10.嚴重者——DIC表現(xiàn)+中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如感覺遲鈍、意識模糊乃至昏迷。
11.胰腺壞死伴感染時，可出現(xiàn)腰部皮膚水腫、發(fā)紅和壓痛。
①少數(shù)嚴重患者胰腺的出血可經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下，在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑——Grey-Turner征；
②若出現(xiàn)在臍周——Cullen征。
（四）輔檢
|
開始升高
|
達峰
|
開始下降
|
持續(xù)
|
|
血清（胰）淀粉酶
|
2～12小時
|
24小時
|
48小時
|
3～5天
|
|
尿淀粉酶
|
12～14小時
|
|
|
1～2周
|
|
血清脂肪酶
|
24～72小時
|
|
|
7～10天
|
|
◆血淀粉酶>3倍可確診。其他急腹癥可有升高；但不超過2倍。
◆淀粉酶越高＝病情越重？答：錯誤！——重癥可正?；虻陀谡?。腹水及胸水淀粉酶：明顯增高。
|
【影像學檢查】
|
CT掃描
|
最具診斷價值的影像學檢查
|
不僅能診斷急性胰腺炎，而且能鑒別是否合并胰腺組織壞死。
|
|
MRI
|
與CT類似
|
|
超聲
|
可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周液體積聚
|
◆胰腺水腫時顯示為均勻低回聲；
◆出現(xiàn)粗大的強回聲提示有出血、壞死可能。
◆缺點——易受胃腸氣體干擾，影響準確性
|
|
核磁胰膽管成像（MRCP）——清晰顯示膽管及胰管，對診斷膽道結石、膽胰管解剖異常等引起的胰腺炎有重要作用
|
|
腹部X線平片
|
間接指征：“結腸切割征”和“哨兵袢”
|
排除其他急腹癥，如內臟穿孔等；可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征；腹水
|
（五）診斷與鑒別診斷
1.確定是否為急性胰腺炎
具備下列3條中任意2條：
①急性、持續(xù)中上腹痛；
②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；
③典型影像學改變。
應在患者就診后48小時內明確。
2.尋找病因——核磁胰膽管成像尋找胰膽管疾病方面的病因。
【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)·轉載請注明出處】
掃一掃立即下載
