心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第12期：

問題索引：

一、【問題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)是什么？

二、【問題】二尖瓣狹窄的并發(fā)癥有什么？

三、【問題】如何治療二尖瓣狹窄？

具體解答：

一、【問題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

（一）癥狀在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積＜1.5cm2）時(shí)有臨床癥狀。

1.呼吸困難為最常見的早期癥狀。常以運(yùn)動(dòng)、精神緊張、感染、妊娠或心房顫動(dòng)為誘因，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至端坐呼吸。

2.咯血①大咯血，通常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰。③急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫狀痰。④肺梗死伴咯血為本癥晚期伴慢性心力衰竭時(shí)的并發(fā)癥。

3.咳嗽多在夜間或勞動(dòng)后出現(xiàn)，可能與支氣管黏膜淤血水腫易患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。

4.聲嘶較少見，由于擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

（二）體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。

1.二尖瓣狹窄的心臟體征①視診心尖搏動(dòng)正常或不明顯；②心尖區(qū)可聞第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失；③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。?？捎|及舒張期震顫。竇性心律時(shí)，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，使雜音此時(shí)增強(qiáng)，心房顫動(dòng)時(shí)，不再有雜音的舒張晚期增強(qiáng)。

2.肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征右心室擴(kuò)大時(shí)可見心前區(qū)心尖搏動(dòng)彌散，肺動(dòng)脈高壓時(shí)P2亢進(jìn)或伴分裂。當(dāng)肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音。右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。

二、【問題】二尖瓣狹窄的并發(fā)癥有什么？

【解答】并發(fā)癥

1.心房顫動(dòng)房顫為二尖瓣狹窄最常見的心律失常，也是相對(duì)早期的常見并發(fā)癥。

2.急性肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布干濕性啰音。

3.血栓栓塞20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞，其中80%伴房顫。血栓栓塞以腦栓塞最常見，約占2/3。來源于右心房的栓子可造成肺栓塞。

4.右心衰竭為晚期常見并發(fā)癥。并發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可有難治性腹水。

5.感染性心內(nèi)膜炎單純二尖瓣狹窄并發(fā)本病者較少見，在瓣葉明顯鈣化或心房顫動(dòng)患者更少發(fā)生。

6.肺部感染本病常有肺靜脈壓力增高及肺淤血，易合并肺部感染，感染后常誘發(fā)或加重心力衰竭。

三、【問題】如何治療二尖瓣狹窄？

【解答】（一）一般治療

1.有風(fēng)濕活動(dòng)者應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療。特別重要的是預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終生應(yīng)用芐星青霉素120萬U，每月肌注1次。

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

3.無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期（6～12個(gè)月）復(fù)查。

4.呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。