內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第25期：

問題索引：

一、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的病因？

二、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)？

三、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的X線和超聲心動圖檢查？

四、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥？

五、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的治療？

具體解答：

一、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的病因？

【解答】病因

（一）瓣葉

①風(fēng)濕性損害最為常見，占二尖瓣關(guān)閉不全的1/3。

②二尖瓣脫垂。

③感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉。

④肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運動導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。

⑤先天性心臟病，心內(nèi)膜墊缺損常合并二尖瓣前葉裂，導(dǎo)致關(guān)閉不全。

（二）瓣環(huán)擴(kuò)大

①任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。

②二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化。

（三）腱索先天性或獲得性的腱索病變。

（四）乳頭肌乳頭肌缺血短暫，可出現(xiàn)短暫的二尖瓣關(guān)閉不全；乳頭肌壞死，產(chǎn)生永久性二尖瓣關(guān)閉不全，乳頭肌完全斷裂可發(fā)生嚴(yán)重致命的急性二尖瓣關(guān)閉不全。瓣葉穿孔、乳頭肌斷裂、創(chuàng)傷損傷二尖瓣結(jié)構(gòu)或人工瓣損壞等可發(fā)生急性二尖瓣關(guān)閉不全。

三、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的X線和超聲心動圖檢查？

【解答】X線和超聲心動圖檢查

（一）X線檢查輕度可無明顯異常。重度反流常見左心房、左心室增大，左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。晚期可見右心室增大，二尖瓣環(huán)鈣化可為鈣化陰影。

（二）超聲心動圖診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎達(dá)100%，可半定量反流程度。

四、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥？

【解答】并發(fā)癥

心房顫動可見于3/4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者；感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄常見，心力衰竭在急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生。栓塞較二尖瓣狹窄少見。

五、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的治療？

【解答】（一）內(nèi)科治療

1.急性內(nèi)科治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排出量。動脈擴(kuò)張劑可減低體循環(huán)血流阻力，故能提高主動脈輸出量。如已發(fā)生低血壓，不宜使用，可行主動脈球囊反搏。

2.慢性無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪，重點預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。無癥狀且為竇性心律的二尖瓣關(guān)閉不全患者，若無左心房和左心室的擴(kuò)張及肺動脈高壓，其運動不受限制。已有癥狀的二尖瓣反流，ACEI已證明能減低左心室容積，緩解癥狀。如合并房顫，應(yīng)長期抗凝治療，INR目標(biāo)值同二尖瓣狹窄。

（二）手術(shù)治療

（1）急性：在藥物控制癥狀的基礎(chǔ)上，采取緊急或擇期手術(shù)治療。

（2）慢性：手術(shù)適應(yīng)證：

①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級；

②心功能NYHAⅡ級伴心臟增大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）＞30ml/m2；

③重度二尖瓣關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI高達(dá)60ml/m2，雖無癥狀也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

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