心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第4期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)是什么？

二、【問(wèn)題】室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)有什么？怎么治療？

三、【問(wèn)題】房室傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)是什么？如何治療？

具體解答：

一、【問(wèn)題】預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)是什么？

預(yù)激綜合征（WPW綜合征）心電圖表現(xiàn)房室旁路典型預(yù)激:①竇性心搏PR間期短于0.12秒；②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過(guò)0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍（稱(chēng)delta波），終末部分正常；③ST-T波呈繼發(fā)性改變,與QRS波群主波方向相反。根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，以往將預(yù)激綜合征分成兩型,A型在胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部；B型在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。

1.終止室速發(fā)作無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因，普羅帕酮亦有效,其他藥物治療無(wú)效時(shí)，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。持續(xù)性室速者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動(dòng)過(guò)速。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制及治療致命性室性期前收縮，應(yīng)選擇其潛在毒副反應(yīng)較少者。例如，普羅帕酮增加心臟驟停存活者的死亡率。QT間期延長(zhǎng)的患者優(yōu)先選用IB類(lèi)藥物如美西律（慢心律），β受體阻滯劑也可考慮。維拉帕米對(duì)大多數(shù)室速的預(yù)防無(wú)效?？剐穆墒СＫ幬锟膳c埋藏式心室起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。植入式心臟復(fù)律除顫器、外科手術(shù)亦已成功應(yīng)用于選擇性病例。對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性單源性室速導(dǎo)管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。

三、【問(wèn)題】房室傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)是什么？如何治療？

1.一度房室阻滯每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過(guò)0.20秒。房室傳導(dǎo)束的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致PR間期延長(zhǎng)。

2.二度房室阻滯通常將二度房室阻滯分為I型和II型。I型又稱(chēng)文氏阻滯。

（1）二度I型房室傳導(dǎo)阻滯:是最常見(jiàn)的二度房室阻滯類(lèi)型。表現(xiàn)為:①PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。②相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室。③包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比率為3：2和5：4。QRS波群呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

（2）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯:心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期大多正常。當(dāng)QRS波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-浦肯野系統(tǒng)。若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)。

3.三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)；②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)）；③心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率40?60次/分,QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定。

4.治療

應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療。一度房室阻滯與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無(wú)需特殊治療。二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至Adams-Strokes綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏治療。

阿托品靜脈注射，可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者。異丙腎上腺素靜脈滴注適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時(shí)應(yīng)十分慎重，因可能導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。對(duì)于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予心臟起搏治療。

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