內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第11期

2017-08-09 15:21 來(lái)源：

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內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第11期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】肺炎旁胸水的病因和發(fā)病機(jī)制？

二、【問(wèn)題】肺炎旁胸水的臨床表現(xiàn)和分類(lèi)？

三、【問(wèn)題】肺炎旁胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查？

四、【問(wèn)題】肺炎旁胸水的診斷與鑒別診斷？

五、【問(wèn)題】肺炎旁胸水的治療？

六、【問(wèn)題】惡性胸水的病因和發(fā)病機(jī)制？

七、【問(wèn)題】惡性胸水的臨床表現(xiàn)？

八、【問(wèn)題】惡性胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查？

九、【問(wèn)題】惡性胸水的診斷與鑒別診斷？

十、【問(wèn)題】惡性胸水的治療？

具體解答：

一、【問(wèn)題】肺炎旁胸水的病因和發(fā)病機(jī)制？

【解答】病因和發(fā)病機(jī)制

常由于細(xì)菌性肺炎累及胸膜所致，也可見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或肺癌合并感染等。其他的病因包括氣胸行胸腔穿刺術(shù)或胸腔插管引流術(shù)后的并發(fā)癥，食管穿孔，鄰近部位的化膿性感染直接侵蝕、穿破或通過(guò)淋巴引流累及胸膜腔，以及支氣管胸膜瘺等。

任何可引起肺部感染的細(xì)菌均可產(chǎn)生胸腔積液。

二、【問(wèn)題】肺炎旁胸水的臨床表現(xiàn)和分類(lèi)？

【解答】臨床表現(xiàn)和分類(lèi)

（一）臨床表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰和血白細(xì)胞增高，有肺部炎癥和積液的體征。

（二）分類(lèi)

1.Light分類(lèi)法 1類(lèi)：無(wú)意義的胸腔積液；2類(lèi)：典型的類(lèi)肺炎性胸腔積液；3類(lèi)：邊緣性復(fù)雜性類(lèi)肺炎性胸腔積液；4類(lèi)：?jiǎn)渭冃詮?fù)雜性類(lèi)肺炎性胸腔積液；5類(lèi)：復(fù)合性復(fù)雜性類(lèi)肺炎性胸腔積液；6類(lèi)：?jiǎn)渭冃阅撔兀?類(lèi)：復(fù)合性膿胸。

2.ACCP分類(lèi)法 1類(lèi)：胸液為少量游離積液；2類(lèi)：胸液為小至中量游離積液；3類(lèi)：胸液符合以下三項(xiàng)指標(biāo)中的至少一項(xiàng)。①胸液量＞1/2單側(cè)胸腔，胸液為包裹性，或伴壁層胸膜增厚；②胸液培養(yǎng)和革蘭染色陽(yáng)性；③胸液pH＜7.20，或胸液葡萄糖＜3.3mmol/L.4類(lèi)：胸液為膿液。

三、【問(wèn)題】肺炎旁胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查？

【解答】實(shí)驗(yàn)室檢查

胸腔積液早期為無(wú)菌性漿液性滲出，pH＞7.30，葡萄糖＞3.3mmol/L，LDH＜500U/L，細(xì)胞分類(lèi)以多形核細(xì)胞為主。隨病情加重，發(fā)展為典型類(lèi)肺炎性胸腔積液，表現(xiàn)為膿性滲出，pH＜7.10，LDH＞1000U/L，中性粒細(xì)胞總數(shù)在10×109/L以上，此時(shí)胸腔積液涂片革蘭染色或細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。

四、【問(wèn)題】肺炎旁胸水的診斷與鑒別診斷？

【解答】診斷與鑒別診斷

根據(jù)臨床癥狀、體征和胸部X線檢查診斷確定肺部炎癥，對(duì)每一例肺炎患者最初的檢查都要注意是否有類(lèi)肺炎性胸腔積液的存在。該病須與胸膜疾病、肺膿腫、肺癌合并感染相鑒別。

五、【問(wèn)題】肺炎旁胸水的治療？

【解答】治療

（一）抗生素選擇所有類(lèi)肺炎性胸腔積液患者均給予抗生素治療。初始的抗生素選擇主要基于肺炎是社區(qū)獲得性抑或醫(yī)院獲得性，以及患者病情的嚴(yán)重程度；另一方面需要考慮抗生素透入胸腔積液的能力。

（二）胸腔積液的處理

1.臨床觀察。

2.治療性胸腔穿刺。

3.胸腔插管引流。

4.胸腔內(nèi)注入纖溶藥物。

5.電視輔助胸腔鏡手術(shù)。