內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第10期：

問題索引：

一、【問題】嘔血的常見病因和出血部位是什么？

二、【問題】嘔血不同出血量時的病理生理改變和臨床表現(xiàn)有哪些？

三、【問題】嘔血的伴隨癥狀、體征和臨床意義有哪些？

四、【問題】食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血的區(qū)別是什么？

五、【問題】嘔血的出血量與活動性判斷有哪些？

具體解答：

一、【問題】嘔血的常見病因和出血部位是什么？

1.消化系統(tǒng)疾病

（1）食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂綜合征、食管損傷等。

（2）胃及十二指腸疾?。合詽?、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤（Zollinger-El-lison綜合征）、橫徑動脈綜合征（Dieulafoy?。?、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃扭轉(zhuǎn)、 憩室炎、結(jié)核、克羅恩病等。

（3）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血。

2.上消化道鄰近器官或組織的疾病

膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導致嘔血。急、慢性胰腺炎；胰腺癌并膿腫破潰；主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食管等。

3.全身性疾病

（1）血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細血管擴張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙等。

（2）感染性疾?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病、登革熱、急性重型肝炎、敗血癥等。

（3）結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎累及上消化道。

（4）其他：尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。

嘔血以消化性潰瘍最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。

三、【問題】嘔血的伴隨癥狀、體征和臨床意義有哪些？

1.上腹痛

中青年人，反復(fù)發(fā)作的周期性和節(jié)律性上腹痛，多為消化性潰瘍。如老年人出現(xiàn)無規(guī)律上腹痛伴食欲缺乏和消瘦者，應(yīng)考慮胃癌可能。

2.肝脾腫大

肝脾腫大伴腹水形成，提示肝硬化可能，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血。肝臟明顯腫大，質(zhì)地堅硬并伴結(jié)節(jié)不平，AFP升高者應(yīng)考慮肝癌。

3.黃疸

黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，應(yīng)懷疑膽系出血；如同時發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜有出血傾向者，見感染性疾病，如敗血癥或鉤端螺旋體病。

4.皮膚黏膜出血 常與血液病及凝血功能障礙有關(guān)。

5.相關(guān)病史

近期有酗酒或服用非甾體類消炎藥物或外傷、顱腦手術(shù)后的病人出現(xiàn)嘔血應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。劇烈嘔吐后出現(xiàn)嘔血常為食管賁門黏膜撕裂綜合征。

四、【問題】食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血的區(qū)別是什么？

1.食管靜脈曲張破裂嘔血

量較大，出血急，多為鮮紅色，有誘因，如進食質(zhì)硬性或粗糙食物，偶因腹壓增高而致。常有慢性肝臟病史或引起門脈高壓的疾病史。查體見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、黃疸等體征。

2.非食管靜脈曲張破裂嘔血

若出血發(fā)生于胃、十二指腸，一般呈咖啡色，量大時呈暗紅色，多與食物混雜。往往伴胃、十二指腸相應(yīng)疾病的表現(xiàn)。若出血發(fā)生于食管賁門，嘔血顏色鮮紅，一般量較小，易止血，無引起門脈高壓和肝功能損害的相應(yīng)表現(xiàn)。

五、【問題】嘔血的出血量與活動性判斷有哪些？

1.大便顏色和隱血試驗

①出血量5～50ml，大便隱血試驗陽性；②出血量50～100ml 以上黑便，出血量500ml以上嘔血伴柏油樣便。

2.臨床癥狀

①出血量少于400ml：可無自覺癥狀；②急性出血在400ml以上：出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀；③出血在1200ml以上：有暈厥、四肢冰涼、煩躁不安、尿少等休克癥狀，如果不能及時補充血容量，可危及生命；④急性上消化道出血達2000ml以上：除暈厥外，尚有氣短、無尿癥狀。

3.脈搏和血壓

①出血量800ml以上（占總血量的20%）：心率加快，脈搏快而弱，收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。②出血量800～1600ml（占總血量的20%～40%）：脈搏快而弱，每分鐘增至100～120次以上，收縮壓可降至70～80mmHg，脈壓小，多已出現(xiàn)休克癥狀和體征；③出血量已達1600ml以上（占總血量的40%）：脈搏細微，甚至摸不清。收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴重出血，血壓可降至零，迅速導致失血性休克死亡。

4.休克指數(shù)

休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常值=0.58，表示血容量正常，指數(shù)=1，失血800～1200ml（占總血量20%～30%）；指數(shù)＞1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。

5.其他判斷指標

①血象：血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度，病人無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下表示出血量在1200ml以上。②尿素氮：上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內(nèi)降至正常。肌酐可同時增高，肌酐在133μmoL/L以下，而尿素氮＞14.28mmoL/L，則提示上消化道出血在1000ml以上。

有下列情況時提示有持續(xù)的胃腸道出血：①嘔血反復(fù)不止，嘔血量較多；②黑便1日數(shù)次，或從柏油樣轉(zhuǎn)為紫紅色；③周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補液及輸血后未見改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化；④紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量及紅細胞比容進行性減少，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；⑤補液與尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

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