心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第12期：

問題索引：

【問題】

一、請簡述主動脈瓣關(guān)閉不全的病因有哪些。

二、請簡述主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)有哪些。

三、請簡述主動脈瓣關(guān)閉不全的治療有哪些。

四、請簡述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機制。

具體解答：

一、請簡述主動脈瓣關(guān)閉不全的病因有哪些。

主動脈瓣關(guān)閉不全主要由主動脈瓣本身病變、主動脈根部疾病所致。

（一）急性主動脈瓣關(guān)閉不全

病因主要包括：

①感染性心內(nèi)膜炎；

②胸部創(chuàng)傷致升主動脈根部、瓣葉支持結(jié)構(gòu)和瓣葉破損或瓣葉脫垂；

③主動脈夾層血腫使主動脈瓣環(huán)擴大；

④人工瓣膜撕裂等。

（二）慢性主動脈瓣關(guān)閉不全

1.主動脈瓣本身疾病

①風濕性心臟病；

②先天性畸形；

③感染性心內(nèi)膜炎；

④退行性主動脈瓣病變；

⑤主動脈瓣黏液樣變性。

2.主動脈根部擴張

①馬方綜合征（Marfan綜合征）；

②梅毒性主動脈炎；

③其他病因：高血壓性主動脈環(huán)擴張等。

二、請簡述主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)有哪些。

（一）癥狀

慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運動。反流量增大，出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭頸部強烈動脈波動感等。心力衰竭的癥狀早期為勞力性呼吸困難?？沙霈F(xiàn)胸痛。急性主動脈瓣關(guān)閉不全輕者可無任何癥狀，重者可出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難，不能平臥，全身大汗，頻繁咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，更重者出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊，神志昏迷。

（二）體征

1.急性

重者可出現(xiàn)面色灰暗，唇甲發(fā)紺，脈搏細數(shù)，血壓下降等休克表現(xiàn)。二尖瓣舒張期提前部分關(guān)閉，致第一心音減低或消失。肺動脈高壓時第二心音肺動脈瓣成分增強，?？梢姴±硇缘谌囊艉偷谒男囊簟?

2.慢性

（1）面色蒼白，頭隨心搏擺動。心尖搏動向左下移位，范圍較廣，心界向左下擴大。

（2）心音：第一心音減弱，為舒張期左心室充盈過度、二尖瓣位置高所致。主動脈瓣區(qū)第二心音成分減弱或闕如，心尖區(qū)常有第三心音。

（3）心臟雜音：主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音。舒張早期出現(xiàn)，坐位并前傾和深呼氣時易聽到。輕度反流時，雜音限于舒張早期，音調(diào)高；中或重度反流時，雜音粗糧，為全舒張期。雜音為樂音性時，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全，在主動脈瓣區(qū)常有收縮中期雜音，反流明顯者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）。

（4）周圍血管征：動脈收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增寬，可出現(xiàn)周圍血管征，如點頭征、水沖脈、股動脈槍擊音和毛細血管搏動征。

四、請簡述亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機制。

1.血流動力學因素

亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動脈縮窄。

2.非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎

當內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細菌定居瓣膜表面的重要因素。

3.短暫性菌血癥

各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷常導致暫時性菌血癥；口腔組織創(chuàng)傷常致草綠色鏈球菌菌血癥；消化道和泌尿生殖道創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥；葡萄球菌菌血癥見于皮膚和遠離心臟部位的感染。循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。

4.細菌感染無菌性贅生物

取決于：

①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量，后者與創(chuàng)傷、感染嚴重程度和寄居皮膚黏膜處細菌的數(shù)量有關(guān)；

②細菌黏附于無菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，黏附性強，因而成為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌；而大腸埃希桿菌的黏附性差，雖然其菌血癥常見，但極少致心內(nèi)膜炎。

細菌定居后，迅速繁殖，促使血小板進一步聚集和纖維蛋白沉積，感染性贅生物增大。厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外，阻止吞噬細胞進入，為其內(nèi)細菌生存繁殖提供良好的庇護所。

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