內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第22期：

問題索引：

一、【問題】二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)有哪些？

二、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)有什么？

三、【問題】急性心包炎的臨床表現(xiàn)有哪些？

具體解答：

一、【問題】二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)有哪些？

（一）癥狀

在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積＜1.5cm²）時有臨床癥狀。

1.呼吸困難

為最常見的早期癥狀。常以運動、精神緊張、感染、妊娠或心房顫動為誘因，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至端坐呼吸。

2.咯血

①大咯血，通常見于嚴重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時的血性痰或帶血絲痰。③急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫狀痰。④肺梗死伴咯血為本癥晚期伴慢性心力衰竭時的并發(fā)癥。

3.咳嗽

多在夜間或勞動后出現(xiàn)，可能與支氣管黏膜淤血水腫易患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。

4.聲嘶

較少見，由于擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

（二）體征

重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。

1.二尖瓣狹窄的心臟體征

①視診心尖搏動正常或不明顯；

②心尖區(qū)可聞第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失；

③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。常可觸及舒張期震顫。

竇性心律時，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，使雜音此時增強，心房顫動時，不再有雜音的舒張晚期增強。

2.肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征

右心室擴大時可見心前區(qū)心尖搏動彌散，肺動脈高壓時P2亢進或伴分裂。當肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張早期吹風(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音。右心室擴大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，在三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強。

二、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)有什么？

三、【問題】急性心包炎的臨床表現(xiàn)有哪些？

1.癥狀

心前區(qū)疼痛為主要癥狀，如急性非特異性心包炎及感染性心包炎；疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運動有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重；位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達上腹部；疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。

2.體征

心包摩擦音是急性心包炎最具診斷價值的典型體征，呈抓刮樣粗糙音。典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個成分，但大多為與心室收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音；多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯；心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周；當積液增多將二層心包分開時，摩擦音即消失。

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