問題索引：
一、【問題】高血壓的危險分層，治療？
二、【問題】高血壓急癥包括什么，臨床表現(xiàn)及特點？
具體解答：
一、【問題】高血壓的危險分層，治療？
【解答】分層的實際意義：指導治療，
（1）低度危險組，改善生活方式為主，6個月無效，再予藥物治療。
（2）中度危險組，治療除改善生活方式外，應該給予藥物治療。
（3）高度危險組，必須給予藥物治療。
（4）極高危險組，必須盡快給予強化治療。
危險分層
| 血壓（ mmHg ） | |||
| 其他危險因素及病史 | 1 級 SBP 140～159或DBP90～99 | 2 級 SBP 160～179或 DBP100～109 | 3 級SBP≥180或DBP≥110 |
| 無危險因素 | 低?！?/td> | 中?！?/td> | 高?！?/td> |
| 1～2個危險因素 | 中危 | 中?！?/td> | 極高危 |
| ≥3個危險因素或靶器官損害 | 高?！?/td> | 高?！?/td> | 極高危 |
| 并發(fā)臨床情況或糖尿病 | 極高?！?/td> | 極高?！?/td> | 極高危 |
| 吸煙 |
| 高脂血癥（總膽固醇＞5.72mmol/L或低密度脂蛋 白膽固醇＞3.3mmol/L） 高血糖 肥胖（體重指數(shù)＞28kg/㎡） |
| 年齡（男性＞55歲，女性＞65歲） 早發(fā)心血管疾病家族史 （一級親屬發(fā)病年齡＜50歲） |
非藥物治療，包括改善生活方式，消除不利身心健康的因素。具體有：控制體重、減少膳食內(nèi)脂肪量、適當限鹽、增加及保持適當?shù)捏w力活動、戒煙限酒、保持樂觀心態(tài)，提高應激能力等。
藥物治療分類，一線降壓藥：五類，利尿劑，β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑（CCB），血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。
利尿劑重點一覽表
| 分類 | 代表藥物 | 藥物特點 |
| 噻嗪類 | 氫氯噻嗪 氯噻酮 |
使用最多； 起效平穩(wěn)，持續(xù)時間較長；適于心衰及老年人 低血鉀癥 影響血脂、血糖、血尿酸代謝 痛風患者禁用 |
| 袢利尿劑 | 呋塞米 | 低血鉀癥 |
| 保鉀利尿劑 | 螺內(nèi)酯/安體舒通 氨苯蝶啶 |
高血鉀不宜與ACEI、ARB合用 腎功能不全者禁用 |
β受體阻滯劑考點概要
| 適應癥 | a.心率較快中、青年患者 b.合并冠心病 |
| 注意事項 | a.心動過緩。病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯 b.雖然糖尿病不是使用β受體阻斷藥的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥，使用時應加以注意 c.急性心力衰竭 d.支氣管哮喘 e.外周血管病、抑郁癥不宜用 |
鈣通道阻滯劑考點概要
| 考試要點 | |
| 二氫吡啶 （地平） |
優(yōu)點： ①迅速而強力，劑量與療效呈正相關 ②較少禁忌證，對代謝無影響 ③適于老年人 ④適用于變異心絞痛（冠脈痙攣） 不良反應： ①心率增快 ②面部潮紅、頭痛、下肢水腫 |
| 非二氫吡啶 （維拉帕米） （地爾硫卓） |
一般不用于降壓 使心率減慢 （抗心律失常） |
ACEI/ ARB重要考點匯總
| 名稱特點 | 適應證 | 副作用及注意事項 | |
| 血管緊張素 轉換酶抑制 劑 ACEI |
普利 | ①心力衰竭 ②心肌梗死后 ③糖耐量減退 ④腎病 |
刺激性干咳 血管性水腫 禁用： ①高鉀血癥 ②妊娠婦女 ③雙側腎動脈狹窄 ④血肌酐超過265μmol／L （3mg／dl）（最好不用） |
| 血管緊張素Ⅱ 受體阻滯劑 |
沙坦 | ① 同上 ② 服ACEI咳嗽 |
除咳嗽外，同上 |
降壓藥物的選擇
（1）合并心力衰竭者，宜選用ACEI或ARB、利尿劑。
（2）心肌梗死后的病人，可選擇無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑或ACEI或ARB（尤其伴收縮功能不全者）
（3）合并糖尿病、蛋白尿、或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性）可選用ACEI或ARB。
（4）對穩(wěn)定性心絞痛病人也可選用鈣通道阻滯劑。
（5）老年人收縮期高血壓者，宜選用利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。伴有脂類代謝異常的病人可選用α1受體阻滯劑。
（6）伴妊娠者，禁用ACEI、ARB，可選用甲基多巴、部分β受體阻滯劑（拉貝洛爾）。
（7）合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病病人不宜用β受體阻滯劑；痛風病人不宜用利尿劑；合并心臟傳導阻滯者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
特殊人群降壓問題
糖尿?。菏走xACEI或ARB。
2型糖尿病往往較早就與高血壓并存。
多數(shù)糖尿病合并高血壓患者往往同時有肥胖、血脂代謝紊亂和較嚴重的靶器官損害，屬于心血管疾病的高危群體。
應該實施積極降壓治療策略（130/80）
腦血管病，在已發(fā)生過腦卒中的患者，降壓治療的目的是減少再次發(fā)生腦卒中。
高血壓合并腦血管病患者不能耐受血壓下降過快或過大，壓力感受器敏感性減退，容易發(fā)生直立性低血壓，因此降壓過程應該緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量。
可選擇ARB、長效鈣通道阻滯劑、ACEI或利尿藥。注意從單種藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療，緩慢、平穩(wěn)。
腎臟疾?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進展，腎功損害嚴重（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超過265μmol/L，即3.0mg/dl）時禁用----雙面性。
老年人，年齡超過60歲達高血壓診斷標準者即為老年人高血壓。半數(shù)以上以收縮壓升高為主，即單純收縮期高血壓，此與老年人大動脈彈性減退、順應性下降使脈壓增大有關， 容易發(fā)生心功能不全及其它臟器功能不全，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
二、【問題】高血壓急癥包括什么，臨床表現(xiàn)及特點？
【解答】惡性高血壓，臨床征象：
1.發(fā)病急多見中、青年；
2.DBP≥130mmHg ；
3.眼底Ⅳ級；（視乳頭水腫）
4.病程進展迅速，多數(shù)短期內(nèi)腎功能不全，可有心、腦功能障礙；（蛋白尿，血尿）
5.需及時有效治療，否則可死于心力衰竭、腎衰竭，腦卒中
地標詞：眼，腎，舒張壓≥130。
高血壓危象
1.有誘因，發(fā)作迅速；
2.短期血壓升高，可高達260/120mmHg；
3.心悸多汗，手足發(fā)抖，頭痛，眩暈，惡心；
地標：血壓驟升；心悸；多汗。
機制：交感神經(jīng)功能亢進和血循環(huán)中兒茶酚胺過多，
兒茶酚胺是指去甲腎上腺素（NAD）、腎上腺素（AD）和多巴胺（DA）。
縮血管，提心率。
高血壓腦病，特點：
1.腦水腫和顱內(nèi)高血壓癥狀；
2.暫時性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射的征象；
過高血壓→突破腦血流自身調(diào)節(jié)→腦灌注過多→腦水腫。
地標：腦水腫+影像學無異常
小結
惡性高血壓/急進型高血壓:舒張壓；眼底、腎損害，
高血壓危象:血壓驟升；心悸多汗，
高血壓腦病:腦水腫，無影像改變。
高血壓急癥治療原則：
（1）持續(xù)監(jiān)測血壓，盡快應用適合的降壓藥，通常采用靜脈藥物治療。
（2）緩慢降低血壓，血壓下降的速度＜25%/1小時。在以后的2～6小時內(nèi)血壓降至約160/100～110mmHg。在24～48小時內(nèi)逐漸降至原高血壓水平（可維持在140～159/90～99mmHg）。
（3）對主動脈夾層患者，應將收縮壓迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。
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