內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第20期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】冠心病的臨床分型？

二、【問(wèn)題】冠心病的治療方案？

具體解答：

一、【問(wèn)題】冠心病的臨床分型？

【解答】心絞痛的診斷分型：

（一）穩(wěn)定型心絞痛

（二）不穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛，最常見(jiàn)，為由勞力誘發(fā)的心絞痛。疼痛發(fā)生是由于有增加心肌需氧量的因素誘發(fā)，其誘發(fā)因素、發(fā)作疼痛的性質(zhì)、部位及程度、緩解方式等基本相同，穩(wěn)定無(wú)變化。

勞力誘發(fā)+穩(wěn)定，

不穩(wěn)定型心絞痛

初發(fā)勞力型心絞痛， 指既往無(wú)心絞痛或心肌梗死史，在1個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的勞力性心絞痛。或有過(guò)穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到1個(gè)月以上，也可列入本型。本型易發(fā)展為心肌梗死或猝死。

惡化勞力型心絞痛，原為穩(wěn)定型心絞痛，近1～3個(gè)月內(nèi)癥狀加重，活動(dòng)耐量降低，發(fā)作次數(shù)增加，程度加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，含硝酸甘油量增多，癥狀緩解效果差，但可除外心肌梗死。（誘因，持續(xù)時(shí)間，緩解方式，發(fā)作頻率）

臥位型心絞痛：平臥休息或熟睡中，發(fā)病時(shí)不易被硝酸甘油所緩解，常需坐起或站立方可逐漸緩解。多支嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，其冠脈儲(chǔ)備力明顯降低。平臥時(shí)回心血量增多，導(dǎo)致心肌耗氧量增加所致。多支嚴(yán)重。

變異型心絞痛特點(diǎn)：治療用鈣拮抗劑（硝苯地平，地爾硫卓），血清心肌損傷標(biāo)志物不增高，與心梗區(qū)別。

梗死后心絞痛，指急性心肌梗死后早期（1個(gè)月內(nèi)）出現(xiàn)的心絞痛。臨床表現(xiàn)大多為自發(fā)性心絞痛。

二、【問(wèn)題】冠心病的治療方案？

【解答】發(fā)作時(shí)的治療：

1.休息

2.藥物：硝酸甘油，使用：舌下含化，1～2min起作用，半小時(shí)作用消失。

注意事項(xiàng)：①頭暈、頭脹痛、面紅、心悸等 ②血壓下降③長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性。停用10小時(shí)以上，可恢復(fù)效力 ④注意眼壓升高，青光眼慎用。

硝酸異山梨酯：舌下含化，2～5min見(jiàn)效，維持2～3h

亞硝酸異戊酯：本藥作用與硝酸甘油相同，降低血壓的作用更明顯，宜慎用。

緩解期的治療：

1.一般治療，控制危險(xiǎn)因素，如減輕體重、控制血糖、戒煙等，并將血壓及血脂控制在達(dá)標(biāo)水平。

2.消除誘因，避免情緒激動(dòng)。必要時(shí)在體力活動(dòng)前含服硝酸酯類(lèi)藥物。治療并發(fā)的其他系統(tǒng)疾病，如甲亢、貧血等。

3.藥物治療

（1）硝酸酯類(lèi)：治療注意事項(xiàng)同上。

（2）β受體阻滯劑，機(jī)制：通過(guò)減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力而降低心肌耗氧量。改善預(yù)后。

注意事項(xiàng)：①β受體阻滯劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，使心率在休息狀態(tài)下保持55次/分以上，并達(dá)到心絞痛控制滿意為止。②停用本藥時(shí)需逐漸減量，如果突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能。

（3）鈣拮抗劑：機(jī)制，主要擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，增加冠狀動(dòng)脈血流。

常用藥物：硝苯地平緩釋制劑： 20～40mg/次，2次/日。地爾硫卓：30～60mg/次，3～4次/日。維拉帕米：40～80mg/次，3次/日；

解除冠狀動(dòng)脈痙攣

（4）調(diào)脂藥物：

機(jī)制：他汀類(lèi)藥物可明顯穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、抑制斑塊發(fā)生發(fā)展的炎癥過(guò)程、改善血管內(nèi)皮功能，逆轉(zhuǎn)斑塊，降低冠心病患者心臟事件發(fā)生率。改善預(yù)后。

（5）抗血小板藥物

血運(yùn)重建治療：包括介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG），合并糖尿病、充血性心力衰竭的嚴(yán)重多支血管病變患者，以及左主干病變患者應(yīng)首選CABG。

CABG：適于嚴(yán)重復(fù)雜病變；

介入治療：狹窄≥70%存在指征。

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