心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第3期

問題索引：

一、【問題】心力衰竭的病因和誘因、病理生理？

二、【問題】心力衰竭的臨床表現(xiàn)？

具體解答：

一、【問題】心力衰竭的病因和誘因、病理生理？

【解答】心力衰竭是各種不同病因心臟疾病發(fā)展到終末期，心臟雖有足夠的前負荷，但由于心臟收縮及舒張功能障礙，導致搏血能力降低，心臟排血量下降，從而不能滿足器官及組織代謝需要而產生的一種綜合征。臨床上以心臟擴大，心室收縮末容積增加，射血分數下降。肺循環(huán)與（或）體循環(huán)淤血，以及器官組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。

（一）原因

1.原發(fā)性心肌損害

（1）缺血性心肌損害：包括冠心病、心肌梗死。是目前我國心力衰竭最常見的病因。

（2）心肌炎、心肌?。喊ú《拘孕募⊙?、擴張型心肌病較多見。

（3）心臟代謝障礙性疾?。喝缣悄虿⌒浴⒕S生素缺乏、心肌淀粉樣變性等。

2.心臟負荷過重

（1）壓力負荷過重：如高血壓、瓣膜狹窄、肺動脈高壓等，長期壓力負荷過重導致心肌肥厚，而后結構和功能發(fā)生變化。

（2）容量負荷過重：見于心臟瓣膜關閉不全（主動脈瓣、二尖瓣等）、左右心腔內或動靜脈之間血液分流（心房或心室間隔缺損、動脈導管未閉等）、全身循環(huán)血量增多（貧血、甲狀腺功能亢進等）。長期容量負荷過重導致心腔擴大、而后結構和功能發(fā)生變化。

（二）誘因

感染最常見，特別是呼吸道感染；其次為各種快速心律失常，如快心室率的心房顫動等。其他有過勞、情緒激動、輸液過多過快、妊娠、分娩及合并甲亢、貧血、肺栓塞等。近年來，環(huán)境變化、心理因素、不良生活習慣等也被日益重視。

（三）病理生理

心力衰竭早期代償機制與失代償機制（如下圖所示）。

這些維持心臟做功的代償機制對于處在超血流動力學狀態(tài)的心臟只是暫時的，持續(xù)下去將出現(xiàn)心功能的失代償——心力衰竭。

要點小結

前負荷：血量

（機體本身血量+異常結構）

血量：甲亢；貧血

異常結構：瓣膜關閉不全；間隔缺損；動脈導管未閉

后負荷：阻力

（血壓+瓣膜狹窄）

二、【問題】心力衰竭的臨床表現(xiàn)？

【解答】根據臨床變現(xiàn)可分為左心、右心和全心衰竭。

（一）左心衰竭

以肺淤血和低心排血綜合征為主要表現(xiàn)。

1.癥狀

（1）呼吸困難：是左心衰竭的主要癥狀。①勞力性呼吸困難：最常見，輕者僅見于活動期間，休息后可緩解；重者可在靜息時也出現(xiàn)。②端坐呼吸：患者不能平臥，整日保持坐位，以緩解呼吸困難，為嚴重左心衰竭變現(xiàn)之一。③夜間陣發(fā)性呼吸困難：在夜間睡眠中驚醒，呼吸困難伴陣咳，端坐呼吸，可伴咳白的泡沫樣痰或粉紅色泡沫樣痰，嚴重時咯血。

（2）低心排血量癥狀：疲乏、無力、頭昏、昏睡、煩躁；少尿；血壓降低。

2.體征

（1）心率增快，出現(xiàn)第三和（或）第四心音，舒張期奔馬律，交替脈等，伴原有心臟病體征。

（2）輕度肺淤血，雙肺底濕啰音；中度肺淤血，濕啰音至腋中線；重度肺淤血，肺水腫，濕啰音遍及雙肺，可有哮鳴音。

（二）右心衰竭

以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。

1.癥狀

（1）胃腸淤血：食欲缺乏、惡心、嘔吐、上腹脹痛。

（2）腎淤血：少尿、水腫。

2.體征

（1）水腫：早期下垂性對稱性水腫，晚期出現(xiàn)全身性水腫、胸水、腹水。

（2）頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張，肝頸靜脈回流征（+），肝大、壓痛，晚期致肝硬化、黃疸、腹水?？捎行厍环e液，右側多見。

（3）心臟體征：原有心臟病體征，右心室奔馬律。

（三）全心衰竭

同時具有左右心衰表現(xiàn)，但以其中之一為主。左心衰竭的癥狀可由右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。

（四）舒張性心力衰竭

由于心室舒張期主動松弛能力受損和（或）心肌僵硬度增加致左室舒張期充盈受損，左室舒張末壓力增高，使肺靜脈壓力增高而導致肺淤血。常見于冠心病、高血壓病所致的左心室肥厚、肥厚型心肌病等。

臨床特點：①心肌肥厚；②心腔大小正常；③左心室射血分數正常；④左室舒張期充盈降低；⑤左室舒張末壓力增高（超聲心動圖示A峰＞E峰）。

最核心知識點

右心衰——體淤血

左心衰——肺淤血

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