病人入院后護(hù)士通過與病人或家屬交談詢問病史，護(hù)理查體和病情觀察，查閱門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與病人疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：

　　病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式、入院診斷、收集資料時(shí)間

　　護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營(yíng)養(yǎng)、皮膚粘膜、四肢活動(dòng)、過敏臾、心理狀態(tài)。

　　生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。

　　病史摘要：簡(jiǎn)要途述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。

　　以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁(yè)應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來(lái)的病人。由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成。

　　2011年“整體護(hù)理病歷的內(nèi)容”[入院病人評(píng)估表]