是護理病歷的核心部分，護理記錄過程要體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P—Problem（問題）、I—intervention、O—outcome.此護理記錄單是把原責任制護理病歷中的護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價溶為一體，更便于記錄、書寫過程中不強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當中，大家有過書寫責任制護理病歷的經(jīng)驗，書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點：

　　書寫格式，首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。

　　護理病程記錄要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現(xiàn)護理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。

　　記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化，并把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。有關病人的護理內容要記錄。

　　護理記錄單要前后呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待。出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把采用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。

　　護理記錄單有關內容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。

　　護理記錄單（PIO）是整體護理病歷的精髓，最能體現(xiàn)護理工作質量及護理工作的價值，應認真記錄。

　　2011年“整體護理病歷的內容”[護理記錄單]