1.女性，24歲，10天前受涼后發(fā)熱39℃，右胸痛，查體右胸第三肋間以下叩濁，胸腔積液比重1.020，蛋白31g／L，李凡他試驗(yàn)（+），RBC 6×10⁹／L，WBC 530×10⁶／L，最可能的診斷是

　　A.肺炎球菌肺炎

　　B.葡萄球菌肺炎

　　C.結(jié)核性胸膜炎

　　D.膿胸

　　E.胸膜腫瘤

　　【參考答案】C

　　【解析】

　　臨床上不同的病歷所表現(xiàn)出來的臨床表現(xiàn)不一樣，不一定只有低熱才能診斷肺結(jié)核。我們做題時要綜合進(jìn)行考慮。此題主要是靠胸腔積液來進(jìn)行診斷，體溫的因素可以排除。

　　題干提示右胸第三肋間以下叩濁提示大量胸水，一般肺炎產(chǎn)生大量胸水的比較少見，而且胸水中白細(xì)胞應(yīng)該明顯增高，故不首先考慮肺炎。

　　請注意這里的白細(xì)胞指的是胸水中的白細(xì)胞，而不是血中的，典型的膿胸，其感染表現(xiàn)很重，胸腔積液的白細(xì)胞數(shù)更高。故不選D。

　　胸腔積液比重1.020，蛋白31g／L，李凡他試驗(yàn)（+），WBC 530×10⁶／L均提示患者考慮是滲出性胸水，結(jié)合患者是年輕女性，大量胸水滲出性，首先考慮結(jié)核性的可能。一般肺炎產(chǎn)生大量胸水的比較少見，典型的膿胸，其感染表現(xiàn)很重，胸腔積液的白細(xì)胞數(shù)更高，胸膜腫瘤多為轉(zhuǎn)移性，多有原發(fā)病灶。

　　2.慢性肝病患者，普查發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白3次陽性，肝功能正常，肝區(qū)觸診無異常，診斷為早期肝癌。下列哪項(xiàng)檢查對定位最有幫助

　　A.選擇性肝動脈造影

　　B.放射性核素掃描

　　C.超聲波斷層掃描

　　D.X線斷層掃描

　　E.以上都不是

　　【參考答案】D

　　【解析】

　　A.選擇性肝動脈造影：是目前診斷小肝癌的最佳方法，因是有創(chuàng)性檢查，故適用于CT和B超無陽性發(fā)現(xiàn)的患者。

　　B.放射性核素掃描：在鑒別診斷方面優(yōu)于CT。

　　C.超聲波斷層掃描：一般可查出>2cm的腫瘤。

　　D.X線斷層掃描：是補(bǔ)充超聲，估計(jì)病變范圍的首選非侵入性診斷技術(shù)。一般可查出>2cm的腫瘤，結(jié)合造影劑可查出>1cm的腫瘤。

　　E.以上都不是。

　　3.男，55歲，走路不穩(wěn)3年，檢查發(fā)現(xiàn)表情淡漠，行走呈慌張步態(tài)，手指有細(xì)小節(jié)律性震顫，睡眠時消失。下列哪項(xiàng)陽性癥狀最可能在檢查中發(fā)現(xiàn)

　　A.齒輪樣強(qiáng)直和寫字過小癥

　　B.齒輪樣強(qiáng)直和寫字過大癥

　　C.肌張力和肌力下降

　　D.折刀樣強(qiáng)直和寫字過小癥

　　E.折刀樣強(qiáng)直和寫字過大癥

　　【參考答案】A

　　【解析】

　　根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，首先考慮帕金森病。該病主要有四大表現(xiàn)：靜止性震顫、齒輪樣強(qiáng)直、少動和姿勢平衡障礙。由于肌張力增高和少動，寫字時出現(xiàn)小寫癥。雖然患者運(yùn)動障礙明顯，但是不會引起癱瘓。而折刀樣強(qiáng)直是錐體束損害的表現(xiàn)。故本題選擇答案為A。

　　【考點(diǎn)】帕金森病的臨床表現(xiàn)

　　PD多于60歲以后發(fā)病，起病隱襲，緩慢發(fā)展，逐漸加劇。主要表現(xiàn)有：

　　1.震顫

　　常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端（手指）開始，逐漸累及同側(cè)下肢、擴(kuò)展到對側(cè)肢體，下頜、口唇、舌及頭部通常最后受累。典型表現(xiàn)是靜止性震顫，拇指與屈曲的示指間呈“搓丸樣”動作，安靜或休息時出現(xiàn)或明顯，隨意運(yùn)動時減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失。少數(shù)患者，尤其是70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。部分患者可合并姿勢性震顫。

　　2.肌強(qiáng)直

　　表現(xiàn)為屈肌和伸肌同時受累，被動運(yùn)動關(guān)節(jié)時始終保持增高的阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺，故稱“鉛管樣強(qiáng)直”；部分患者因伴有震顫，檢查時可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動齒輪感，稱為“齒輪樣強(qiáng)直”。與錐體束損害出現(xiàn)的“折刀樣強(qiáng)直”不同。四肢、軀干、頸部肌強(qiáng)直可使患者出現(xiàn)特殊的屈曲體姿，表現(xiàn)為頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)均略為彎曲。

　　3.運(yùn)動遲緩

　　表現(xiàn)為隨意動作減少，包括始動困難和運(yùn)動遲緩；面部表情肌活動減少，常常雙眼凝視，瞬目減少，呈現(xiàn)“面具臉”；手指作精細(xì)動作如扣鈕、系鞋帶等困難；書寫時，字越寫越小，呈現(xiàn)“寫字過小征”。

　　4.姿勢步態(tài)異常

　　站立時呈屈曲體姿，走路時啟動困難，呈小步態(tài)，步伐逐漸變小變慢，邁步后即以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時停步或轉(zhuǎn)彎，稱“慌張步態(tài)”，上肢的前后擺動減少或完全消失。

　　5.其他癥狀

　　自主神經(jīng)癥狀較普遍，如皮脂腺分泌亢進(jìn)所致之脂顏，汗腺分泌亢進(jìn)之多汗，消化道蠕動障礙引起的頑固性便秘，交感神經(jīng)功能障礙所致的直立性低血壓等。精神癥狀如認(rèn)知功能減退、抑郁和視幻覺等，但常不嚴(yán)重。

　　 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》第10期