【提問】麻煩老師幫助解釋一下為何選E？

及其它各術(shù)式各有何特點(diǎn)？

【回答】答復(fù)：患者2月前發(fā)生第一腰椎壓縮性骨折，雙下肢不全癱，CT顯示脊髓被向后突出的第一腰椎后緣壓迫。診斷1、第一腰椎壓縮性骨折 2、陳舊性脊髓損傷 截癱。出現(xiàn)脊髓損傷時，要盡早治療，傷后6小時是黃金時期，24小時內(nèi)是急性期。治療方式是整復(fù)骨折脫位，使脊髓損減壓并穩(wěn)定脊柱。應(yīng)盡早恢復(fù)椎管矢狀徑。

單純脊柱骨折的復(fù)位

◆自身功能復(fù)位法：是指脊柱骨折后，正確地將墊枕放置在傷椎后突處，逐日增高，在傷后一周內(nèi)可以達(dá)到15-18厘米厚，使軀干保持伸展的位置。

◆兩桌法過伸復(fù)位：用兩張高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重約10分鐘后即可逐漸復(fù)位。復(fù)位后在此位置上石膏背心固定。固定時間需3個月。

◆雙踝懸吊法：即俯臥，懸吊雙踝，復(fù)位后同樣上石膏背心固定3個月。

對于陳舊性脊髓損傷，

◆骨折發(fā)生在胸腰段，未接受手術(shù)者，可根據(jù)病人情況行前外側(cè)入路前方減壓，并同時椎體間植骨融合。已行椎板切除者，或有后方內(nèi)固定者，應(yīng)選擇后正中入路經(jīng)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及椎弓根行前方減壓。

◆發(fā)生在腰椎者，一般行后正后正中入路經(jīng)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)行前方減壓術(shù)。并可探查馬尾。

◆發(fā)生在頸椎者，應(yīng)選擇前減壓。

◆發(fā)生在胸椎者，選擇經(jīng)關(guān)節(jié)突起內(nèi)側(cè)及椎弓根的前方減壓術(shù)。

關(guān)于減壓

◆最初爆裂骨折的減壓的方法是椎板切除減壓術(shù)，但由于這種減壓方法有時造成災(zāi)難性后果，目前已不再用。

◆目前常用的減壓方法包括前路直接減壓，后路間接減壓，側(cè)后方減壓。

在這道題里，依據(jù)題意，我們首先要做的是治療陳舊性脊髓損傷所造成的不全癱。A、B、D都不正確。患者骨折發(fā)生在胸腰段，只有E選項(xiàng)是可選的，依據(jù)見上。

關(guān)于手術(shù)入路的選擇（僅討論了解）：對手術(shù)入路的選擇仍存在較多爭議。

◆后路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）后路手術(shù)解剖簡單，創(chuàng)傷小，出血少，操作較容易。（2）通過椎弓根釘治療胸腰椎骨折，固定節(jié)段少，可以最大限度保留脊柱的運(yùn)動功能。（3）對于多發(fā)創(chuàng)傷的病人，特別是伴有多發(fā)肢體的損傷，后路手術(shù)有壓倒性的優(yōu)勢，不考慮神經(jīng)恢復(fù)的問題，可以加快其他損傷的處理。（4）后路手術(shù)便于處理后部結(jié)構(gòu)損傷，如椎板骨折導(dǎo)致的硬膜囊撕裂和馬尾神經(jīng)卡壓等，尤其對合并椎間移位或脫位、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖的骨折脫位，往往只有后路手術(shù)才能獲得較好的整復(fù)效果。

后路手術(shù)的缺點(diǎn)在于：可存在破壞后柱結(jié)構(gòu)，對脊髓產(chǎn)生一定的干擾；存在空殼椎體現(xiàn)象，影響前中柱穩(wěn)定性；根弓根螺釘及內(nèi)置物因過度負(fù)荷而易疲勞斷裂，內(nèi)固定取出后易出現(xiàn)塌陷和矯正度丟失等等問題。

◆前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：直接減壓符合損傷病理，相對后路減壓更徹底、更安全，可避免過多地牽拉和干擾可能已處于水腫期的脊髓和馬尾神經(jīng)，并可清除影響骨愈合的椎間盤組織。前路支撐植骨位于負(fù)重區(qū)，符合生物力學(xué)原則，有利于提高植骨愈合率。隨著前路短節(jié)段內(nèi)固定器的發(fā)展，前路減壓、支撐植骨和內(nèi)固定可同期完成，能較好地重建前中柱穩(wěn)定性。因此，前路組術(shù)后隨訪時未見明顯的矯正度丟失和內(nèi)固定失敗。

前路手術(shù)的缺點(diǎn)：操作相對復(fù)雜，手術(shù)時間長，出血量大，涉及胸腹腔臟器及重要血管等結(jié)構(gòu)較多，可嚴(yán)重影響肺功能，尤其是對合并胸壁和肺損傷的多發(fā)傷患者。

【追問】C為什么不可以

【回答】答復(fù)：前次回復(fù)中提到過下述內(nèi)容，故不選C.

關(guān)于減壓

◆最初爆裂骨折的減壓的方法是椎板切除減壓術(shù)，但由于這種減壓方法有時造成災(zāi)難性后果，目前已不再用。

◆目前常用的減壓方法包括前路直接減壓，后路間接減壓，側(cè)后方減壓。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)