臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年考點(diǎn)串講：第3單元支氣管哮喘

一、概念、病因和發(fā)病機(jī)制

支氣管哮喘是氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾?。?005）。病因與多基因遺傳有關(guān)，并受環(huán)境因素的影響。發(fā)病機(jī)制（2006、 2008）有：

1．IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR ）、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）和雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）， LAR是由于氣道慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果。

2．多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如白三烯、前列腺素、血小板活化因子、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等參與的慢性炎癥反應(yīng)是哮喘的本質(zhì)。

3．氣道高反應(yīng)性（AHR）受遺傳因素的影響，AHR是支氣管哮喘患者的共同病理生理特征，但出現(xiàn)AHR并不都是支氣管哮喘，長期吸煙、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出現(xiàn)AHR。

4．神經(jīng)機(jī)制，與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，并可能有α－腎上腺素神經(jīng)的反應(yīng)性增加醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理。

二、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

1．癥狀　

①典型表現(xiàn)：為發(fā)作性、呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，干咳或咳白色泡沫痰，可自行緩解或用支氣管舒張藥后緩解；夜間、凌晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。②咳嗽變異型哮喘：咳嗽為其唯一癥狀。③運(yùn)動(dòng)性哮喘：運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。

2．體征

胸部呈過度充氣狀態(tài)，雙肺廣泛或散在的哮鳴音，呼氣相延長。輕度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作可無哮鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。

3．并發(fā)癥

 氣胸、縱隔氣腫、肺不張、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張和肺源性心臟病。

三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1．血液檢查

 可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，合并感染時(shí)中性粒細(xì)胞比例增高。

2．痰液檢查

鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶（Charcort－Leyden結(jié)晶體）、黏液栓（Curschmann螺旋體）、哮喘珠（Laennec珠）。

3．呼吸功能檢查

哮喘發(fā)作時(shí)第1秒用力呼氣量（FEV1 ）、第1秒用力呼氣量／用力肺活量（FEV1／FVC％ ）、最大呼氣中期流速（MMER）、呼氣流速峰值（PEF）等反映呼氣流速的指標(biāo)均下降。還可有用力肺活量減小，殘氣量、功能殘氣量、殘氣量／肺總量比值增加。

4．動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

①缺氧：PaO2降低。

②呼吸性堿中毒：PaCO2下降、pH上升。

③呼吸性酸中毒：重癥哮喘缺氧同時(shí)可合并CO2潴留，PaCO2升高。

④代謝性酸中毒。

5．胸部X線檢查

哮喘發(fā)作時(shí)肺過度充氣狀態(tài)，合并感染時(shí)有炎癥浸潤影。

6．特異性變應(yīng)原的檢測過敏性哮喘血清IgE明顯增高。

四、診斷與鑒別診斷

1．診斷

（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多有誘因。

（2）發(fā)作時(shí)雙肺散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相為主。

（3）上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。

（4）除外其他疾病引起的喘息、氣急、咳嗽、胸悶。

（5）癥狀不典型者需有下列至少一項(xiàng)：

①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；

②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（經(jīng)吸入β－腎上腺素受體激動(dòng)藥，F(xiàn)EV增加15％以上，且FEV1絕對值增加＞200ml）；

③呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％。

2．鑒別診斷

①心源性哮喘；

②喘息型慢性支氣管炎，實(shí)際上為慢性支氣管炎合并哮喘，中老年人多見，有慢性咳嗽、喘息病史，有肺氣腫體征；

③支氣管肺癌；

④變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤。

五、治療

1．脫離變應(yīng)原

對能找到引起哮喘發(fā)作變應(yīng)原病人，脫離變應(yīng)原是其最有效的治療方法。

2．藥物治療

（1）支氣管舒張藥：

①β2－受體激動(dòng)藥（沙丁胺醇、特布他林等）是控制急性發(fā)作癥狀的首選藥物；

②茶堿類的控釋片或緩釋片用于控制夜間哮喘；

③抗膽堿藥如異丙托溴銨，有減少痰液分泌的作用，尤其適用于夜間哮喘及痰多的病人。

（2）抗炎藥：

①糖皮質(zhì)激素是控制哮喘最有效的藥物；

②色甘酸鈉可預(yù)防其發(fā)作。

（3）其他：

酮替酚、組胺H受體拮抗藥、白三烯調(diào)節(jié)藥。

3．急性發(fā)作期的治療

①輕度：短效β2－受體激動(dòng)藥吸入，小量茶堿控釋片，或每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素。

②中度：規(guī)則吸入或口服β2－受體激動(dòng)藥，氨茶堿靜滴，可加用白三烯拮抗藥口服或抗膽堿藥吸入，加大糖皮質(zhì)激素劑量。

③重度至危重度：持續(xù)吸入β2－受體激動(dòng)藥、抗膽堿藥，氨茶堿靜滴，糖皮質(zhì)激素如氫化可的松或甲潑尼龍靜滴，緩解后口服或吸入給藥。

4．非急性發(fā)作期的治療

①間歇至輕度：短效β2－受體激動(dòng)藥吸入，小劑量茶堿控釋片，或每日吸入小量糖皮質(zhì)激素。

②中度：按需吸入或口服β2－受體激動(dòng)藥，口服小劑量茶堿控釋片，定量吸入糖皮質(zhì)激素。

③重度：規(guī)律吸入或口服β2－受體激動(dòng)藥，茶堿緩釋片，定量吸入糖皮質(zhì)激素，仍有癥狀者需規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素。最后，感謝光臨醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)，希望本信息對您考取臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師證有所幫助。