4月6日，新華社發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》�！兑庖姟诽岢隽�“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標(biāo)。

　　民政部社會救助司副司長王治坤評價說，整個醫(yī)療保障的公益性在醫(yī)療救助方面得到了最徹底的體現(xiàn)。不過，醫(yī)療衛(wèi)生體制如何設(shè)計一直都是令世界各國都頭疼的問題，中國有信心對這一輪醫(yī)改持樂觀態(tài)度嗎？本刊記者對清華大學(xué)公共管理學(xué)院NGO研究所副所長鄧國勝進行了采訪，他根據(jù)自己的研究和觀察對新醫(yī)改提出了質(zhì)疑，并向記者推薦了日本模式。

　　“新醫(yī)改”方案公布之后，社會評價不一，一般在公益性上分歧不大，您對這個方案的目標(biāo)是否看好？

　　鄧國勝：從這次新醫(yī)改的方案來看，我還是持保留意見的。這輪醫(yī)改的目標(biāo)很明確，堅持公益性的方向。這一點我很同意，因為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)直接關(guān)系到老百姓的切身利益和福祉。

　　事實上，全世界在教育、衛(wèi)生領(lǐng)域都堅持公益方向。比如，英國是公立醫(yī)院占主導(dǎo)，美國也是非營利醫(yī)院占主導(dǎo)，非營利醫(yī)院的比例大概在50%以上。

　　現(xiàn)在人們較為困惑的問題是，到底公益性醫(yī)院能不能贏利，如果可以，如何保證它的公益性方向？

　　鄧國勝：我要特別強調(diào)的是，中國在改革過程中，特別是醫(yī)改過程中，在事先沒有弄明白概念之前就將醫(yī)院劃分為營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院，這種分法本身就是錯的。從2000年的改革方案開始這樣提，一直到現(xiàn)在的新方案都沒有糾正過來。

　　在國外，非營利醫(yī)院指的就是民間醫(yī)院，所謂非營利的概念是私立前提非贏利，不是政府辦的，不依靠財政支持。事實上，醫(yī)院的類別很多，不是簡單的營利非營利能概括得了的。

　　原因可能是中國對醫(yī)療機構(gòu)的劃分還比較粗略，國外是怎么分的？

　　鄧國勝：國外對醫(yī)院的劃分主要是依據(jù)法律來劃分的。一是公法實體，二是私法實體，公立醫(yī)院屬于公法實體，它又可以分成很多類，比如有獨立的，也有半獨立的，還有非獨立的。私法實體也分為很多類，一是非營利的醫(yī)療機構(gòu)，二是營利性的醫(yī)療機構(gòu)，而合作社則介于二者之間。

　　如果將醫(yī)療機構(gòu)分為很多類的話，中國堅持公益性的方向是對的，但這并不意味著只有公立醫(yī)院才是非營利，民間非營利醫(yī)院也屬公益方向——作為非營利機構(gòu)，它當(dāng)然是公益性的。由于現(xiàn)在很多人對公益性的理解不到位，簡單認為政府資助才是公益。而一提到私立醫(yī)院，腦子里馬上就出現(xiàn)暴利的慣性思維。事實上，非營利醫(yī)院同樣可以堅持公益方向，中國完全可以通過發(fā)展非營利醫(yī)院來堅持公益方向。

　　這種分類的結(jié)果是什么？

　　鄧國勝：中國混淆營利概念的結(jié)果很明顯。新醫(yī)改方案出臺后，很容易走上加大公立醫(yī)院的投入，忽視了對私立非營利醫(yī)療機構(gòu)的鼓勵和發(fā)展的道路上去。其后果是不但不能解決問題，更會雪上加霜，將導(dǎo)致新醫(yī)改再一次徹底失敗，這需要中國提高警惕。

　　在公立醫(yī)院對資源過分壟斷的前提下，政府鼓勵大建醫(yī)院，造成原有資源的浪費——比如目前農(nóng)村已有的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和人員的浪費與閑置，甚至一些已經(jīng)在農(nóng)村工作的醫(yī)務(wù)人員被這種所謂的機構(gòu)“淘汰”。在缺乏競爭的情況下，政府的財政負擔(dān)也會越來越大，問題將更加突出，根本原因就是沒有將民間的力量激活，形成一種良好的競爭機制。

　　目前社會上的確存在一些私人醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高的問題，甚至完全是為追求利潤存在的，政府不讓私人辦非營利醫(yī)院，是不是擔(dān)心這個問題惡化？

　　鄧國勝：中國的改革一直在走兩個極端，原來是過度市場化，現(xiàn)在又走上了過度公立化。

　　盡管醫(yī)改方案也提出了多種投資主體的方式和渠道，但在現(xiàn)實中，中國民營醫(yī)院在發(fā)展上又是錯誤的。為什么這么說？最近幾年我到很多地方調(diào)研，很多地方為了自己的利益，在民營醫(yī)院的登記注冊上一般都只允許營利，不允許非營利醫(yī)院登記注冊。這是因為民辦非企業(yè)單位不允許在民政部門登記注冊。這就逼著私立醫(yī)院向市場化方向走。

　　當(dāng)然，政府也擔(dān)心有一些私利醫(yī)院會打著非營利醫(yī)院的旗號，但我認為事情不完全是這樣，如何防止掛羊頭賣狗肉的情況出現(xiàn)，這是監(jiān)管層面的問題。

　　全球醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式不盡相同，您比較傾向于哪一種？

　　鄧國勝：日本的醫(yī)療衛(wèi)生體制非常成功，日本人的平均壽命也是全世界最長的，其衛(wèi)生資源使用效率在全世界發(fā)達國家中也相對較高，高于英國和美國。

　　日本的經(jīng)驗值得中國借鑒，其醫(yī)療改革的路徑就是大力發(fā)展非營利的私人醫(yī)院，非營利醫(yī)院占了日本的半壁江山。2000年之前，日本不允許民間辦營利性醫(yī)院，而中國做的恰恰相反，民間非營利醫(yī)院極少，事實上，國外非營利醫(yī)院指的就是民間醫(yī)院，而中國是將非營利醫(yī)院也視為民間醫(yī)院。

　　日本的非營利醫(yī)院一是具有宗教背景，這種類型的非營利醫(yī)院較多，另外就是一些企業(yè)家辦的。這種醫(yī)院賺了錢，股東之間是不能分配的。二戰(zhàn)后，日本在法律上明確規(guī)定，民間醫(yī)院一律不能營利，其目的就是堅持公益方向。這種醫(yī)院可以有盈余，甚至可以有針對性的高收費，但這一塊收入不能在股東之間進行分配，只能用于該醫(yī)院進一步發(fā)展。這就是非營利醫(yī)院的特征。

　　非營利醫(yī)院如何養(yǎng)活自己？它們在收費上和公立醫(yī)院有什么差別？如何保障醫(yī)療市場需求的多樣性？

　　鄧國勝：非營利醫(yī)院的收費和公立醫(yī)院不會相差太大，但也不會太高。由于需要減免稅待遇，非營利醫(yī)院并不采用取高補低的收費辦法，對不同的病人收取不同標(biāo)準(zhǔn)的費用，當(dāng)然，對有特殊困難的病人，會利用慈善基金給予這些病人補助。

　　在國外，有錢人可以享受高檔醫(yī)療服務(wù)，這主要是營利性醫(yī)院所為。一些營利性醫(yī)院就是為這些高收入階層服務(wù)。這種情況在香港存在，但畢竟不多，因為香港主要是公立醫(yī)院占主導(dǎo)。當(dāng)然，在日本也存在一些公立醫(yī)院為高收入階層服務(wù)，即便如此，收取的這部分高費用也不用于股東之間的分配，而是要投入事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

　　您一直強調(diào)法人治理結(jié)構(gòu)的重要性，能否談?wù)勊搅⑨t(yī)院和公立醫(yī)院在法人治理結(jié)構(gòu)上的差別？

　　鄧國勝：在改革的方向上，我的觀點一直是，無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，都要加強他們的競爭，加強他們的自主性和公共性。中國現(xiàn)在的公立醫(yī)院正是缺乏這幾個關(guān)鍵要素。對于私立醫(yī)院，我建議要大力發(fā)展非營利醫(yī)院，而不是政府主導(dǎo)下的營利性醫(yī)院。應(yīng)該限制所謂體制內(nèi)的事業(yè)單位的規(guī)模，讓更多資源流向民間。具體方法無外乎是加強醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建設(shè)和完善，對醫(yī)院進行有效的績效評估，讓第三方——民間組織自己去評估醫(yī)院的績效。

　　在法人治理結(jié)構(gòu)上，醫(yī)院的特殊性取決于其所屬類型。醫(yī)院和企業(yè)行業(yè)的治理區(qū)別在于它的專業(yè)程度很高，不是有錢就能做股東的。

　　公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)也存在差別。比如，公立醫(yī)院的理事會很多是政府任命的代表，私立醫(yī)院則更多是由捐贈方、出資方的代表組成，此外，還有其他相關(guān)利益方的代表，如社會代表，這正是民主治理在社會微觀形態(tài)中的表現(xiàn)。