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    公立醫(yī)院改革:為難題求解

    2012-09-13 13:53  來源:醫(yī)學教育網    打印 | 收藏 |
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      一度步履蹣跚的公立醫(yī)院改革正在向深水區(qū)邁進。7月5日,衛(wèi)生部在北京舉辦公立醫(yī)院改革試點政策與管理培訓班,17個公立醫(yī)院改革國家試點城市的分管副市長匯聚該培訓班,其中包括幾位常務副市長。記者在會上專訪了4位副市長。他們介紹了各自城市的公立醫(yī)院改革進展,也談到了改革中遇到的難點和困惑。記者發(fā)現,一年多來,各地醫(yī)療資源調整已經基本完成,內部運行機制逐漸優(yōu)化,但對于如何解決管理體制、補償機制等深層次問題,各地仍在探索。

      資源調整漸入佳境

      “對醫(yī)療資源布局進行調整,是改革中爭議最少的。” 安徽省蕪湖市副市長曹云霞說。她從安徽醫(yī)大副校長的位置上到蕪湖掛職已一年多,正趕上該市作為公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市緊鑼密鼓地推進相關改革。

      通過遷移、改造、新建等方式,蕪湖規(guī)劃設置醫(yī)療衛(wèi)生機構,使城東、城南、城中、城西分別有一所大的三級醫(yī)院,打造15分鐘就醫(yī)圈。5家重點醫(yī)院基礎設施建設項目總投資19億元,床位將由3250張增加到6700張,診療條件明顯改善。

      在遼寧省鞍山市,政府通過對醫(yī)療資源進行整合,形成了“三大醫(yī)療集團、四個區(qū)域性綜合醫(yī)療中心、一個公共衛(wèi)生中心以及若干個特色?漆t(yī)院”的布局。鞍山市副市長王忠哲告訴記者,僅將傳染病醫(yī)院等4家具有公共衛(wèi)生職能的?漆t(yī)院橫向整合為公共衛(wèi)生中心,市政府就投入了4.8億元。

      綜觀多個試點城市的醫(yī)療資源布局調整,改革思路均有相似之處,既關注區(qū)域內大型綜合醫(yī)院和?漆t(yī)院之間的比例配置,又注重區(qū)域內醫(yī)療資源的共享。同時,試點城市均把重點放在了資源的縱向整合上,促使優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源通過縱向到底的網絡體系,下沉到基層。

      陜西省寶雞市副市長劉桂芳說,經過一年多時間,寶雞的醫(yī)療資源調整目前已經基本到位:市婦幼保健院兼并石油醫(yī)院后,設置床位300張的市婦幼保健院兒童醫(yī)院改建即將完工,填補了該市沒有兒童醫(yī)院的空白;將8所國有企業(yè)職工醫(yī)院、9所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心,在新建城區(qū)新增布點社區(qū)衛(wèi)生服務機構20個;以市級大醫(yī)院為龍頭,組建兩大醫(yī)療集團。讓劉桂芳很高興的一個數字是,現在寶雞只有10%的病人去外地就醫(yī)。

      “資源配置好了,整個體系的效率自然就高了。”江蘇省鎮(zhèn)江市副市長王萍說,鎮(zhèn)江通過縱向資源配置,加上醫(yī)保、財政等配套資源的支撐,目前已經實現了將大部分兒科患者和老年患者留在基層社區(qū)就診。

      在公立醫(yī)院內部運行機制的改革上,多個試點城市都選擇從人員聘任和考核機制上進行突破。

      例如,鞍山正在努力淡化人事編制對公立醫(yī)院的影響。“醫(yī)院用人由過去的主管部門審批改為主管部門備案,醫(yī)院可以直接引進高端專業(yè)技術人才,也可以聘用編制外合同制人員。” 王忠哲說,“只要醫(yī)院能付得起工資,你招多少人政府都不會干涉。”

      但分流人員的去向讓王忠哲發(fā)愁。“現在還沒有建立公立醫(yī)院人員退出機制。”他說,“這也是事業(yè)單位改革碰到的一個共性問題。”按照他的設想,被分流的人員可以到基層社區(qū)或者衛(wèi)生院工作,但實施的路徑仍在反復斟酌。

      管辦分開各地仍在探路

      與醫(yī)療資源調整和人事制度改革相比,解決公立醫(yī)院管理體制等深層次問題時,各個試點城市選擇的路徑不盡相同。

      2009年,蕪湖市組建了三大醫(yī)療集團,并成立了醫(yī)療集團管理委員會。該管委會為市政府直屬事業(yè)單位,由常務副市長分管,代表市政府履行出資人職責管理醫(yī)療集團,是和衛(wèi)生局平行的管理部門。“這個體制運行半年多,我們發(fā)現有問題。”曹云霞說,“對集團下屬的醫(yī)院來說,管理層次多了,既要向管委會匯報,也要向衛(wèi)生局匯報,相當于多了一個婆婆,決策效率受到影響。經過反復論證,我們認為還是應該建立大衛(wèi)生的框架,這樣協(xié)調起來會容易得多。”(下轉第3版)(上接第1版)

      在2011年公布的蕪湖市公立醫(yī)院改革實施方案中,針對管辦分開有了一個新的舉措:在衛(wèi)生局下設醫(yī)院管理局,履行出資人職責。醫(yī)療集團管理委員會更名為公立醫(yī)院管理委員會,作為公立醫(yī)院管理的高層議事決策機構。同時,在衛(wèi)生局下設醫(yī)院監(jiān)督局,實施全行業(yè)監(jiān)管。

      鞍山的思路和蕪湖不太一樣。鞍山專門成立了公立醫(yī)院管理局,將原來由衛(wèi)生局管理的市屬19家公立醫(yī)院全部劃歸醫(yī)管局。“公立醫(yī)院所有的事情都歸醫(yī)管局管,衛(wèi)生局負責全行業(yè)管理和醫(yī)療服務監(jiān)管,對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一視同仁。”王忠哲說,這種體制更符合管辦分開的精神。

      對于醫(yī)管局的行政歸屬,王忠哲認為“劃歸國資委也不好,國資委只懂管理資產,不懂醫(yī)療行業(yè)特性。”考慮到管理的專業(yè)性,在鞍山的醫(yī)管局中,局長是衛(wèi)生局的原黨委書記,60%的工作人員來自衛(wèi)生局。

      而在鎮(zhèn)江市政府副秘書長林楓看來,管辦分開之后,根據管理權流向,各地存在兩種不同的路徑選擇:一個是在行政上的管辦分開,即管理權流入另一個政府機構或事業(yè)單位;一個是企業(yè)性質的管辦分開,管理權歸屬于企業(yè)化的醫(yī)療管理集團。

      鎮(zhèn)江選擇后一種路徑進行探索,即成立公立醫(yī)院集團理事會。理事會成員由衛(wèi)生、發(fā)改、醫(yī)保、醫(yī)院員工等組成。由理事會決定和任命醫(yī)院院長、財務總監(jiān)、藥品總監(jiān),確定醫(yī)院績效管理目標和職工工資總額;實行院長負責制;取消醫(yī)療機構行政級別,推行職員制等措施。

      林楓認為,理事會是較為理想的管辦分開、政事分開以及協(xié)調各種利益的平臺。

      取消藥品加成后“窟窿怎么補”

      采訪中記者發(fā)現,在取消藥品加成這個敏感問題上,試點城市的實踐依然小心翼翼。

      蕪湖已經實現了藥品零加成銷售。曹云霞介紹說,蕪湖先是把15%的加成降到10%,從2008年到2010年3年間讓利百姓1.6億元,F在蕪湖將10%的加成也取消了,“省里的招標價格是多少,賣給百姓的價格就是多少。”

      取消藥品加成后,怎么保持醫(yī)院良性運轉呢?曹云霞表示,主要通過以下渠道補償:一是調整醫(yī)療技術服務價格。蕪湖市向安徽省物價局申請將價格管理權限下放給市里,省物價局已經同意了。二是增設藥事服務費,這塊估計能補1個~2個百分點。三是政府補償。測算了一下,8家大醫(yī)院全年的加成總計約5000萬元,即使不調整價格、不收取藥事服務費,政府的財力也能補償到位。四是全市藥品統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送,實行量價掛鉤形式,達到壓價目的。蕪湖市一年藥品總購買費用5億元,產生的利潤差,用來資助公立醫(yī)院學科建設和人才培養(yǎng)。“蕪湖的政府投入是有可持續(xù)能力的。”

      鞍山同樣也在試點藥品零加成。與蕪湖不同的是,該市暫時只將零加成的范圍限定為醫(yī)院銷售的基本藥物。“我們測算,市直公立醫(yī)院、各縣縣醫(yī)院基本藥物的使用比例大概在20%,一年光19家市屬公立醫(yī)院的補償金額大約2000萬元。”王忠哲說,這筆錢政府還能夠承擔。

      實際上,鞍山此前曾試點在19家醫(yī)院取消所有藥品的加成,結果僅運行7個月,政府就補償了6000多萬,財政壓力巨大,因此不得不緩一步。

      盡管已經在實施藥品零加成,但“光靠政府給醫(yī)院補窟窿,不是長久之計”。在王忠哲看來,與其把錢花在零加成的補償上,還不如投向需方,提高醫(yī)療保障水平。“今年鞍山新農合籌資標準人均提高了50元,醫(yī)療市場就擴大了3.5個億,這些錢最終還是流向了醫(yī)院。”

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