手術(shù)治療

1. 對(duì)0期直腸癌；腫瘤小于2厘米、輕度浸潤(rùn)的粘膜下癌：可采用內(nèi)窺鏡下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR）或經(jīng)肛門腫瘤切除（transanal endoscopic microsurgery, TEM），術(shù)后注意定期復(fù)查、隨訪。

2. 對(duì)腫瘤大于2厘米的0期直腸癌、深部浸潤(rùn)的粘膜下癌、II 期及III期癌采用腸管切除+淋巴結(jié)清掃手術(shù)（D2或D3）

3. 對(duì)于IV期的直腸癌（伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況的直腸癌）

（1）如直腸癌及轉(zhuǎn)移癌均能切除則采用手術(shù)切除之

（2）對(duì)于轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)灶均不能切除的直腸癌，采用手術(shù)以外的處理措施（化療、放療等）

（3）對(duì)于轉(zhuǎn)移灶能切除而原發(fā)灶不能切除的直腸癌，采用手術(shù)以外的處理措施（化療、放療等）

(4) 對(duì)于轉(zhuǎn)移灶不能切除而原發(fā)灶可以切除的直腸癌，可以考慮手術(shù)切除原發(fā)灶，對(duì)轉(zhuǎn)移灶采用手術(shù)以外的處理措施；對(duì)于無大出血、高度貧血、狹窄及穿孔等的直腸癌（轉(zhuǎn)移灶不能切除而原發(fā)灶可以切除的）也可以采用手術(shù)以外的處理措施。

II期及III期直腸癌手術(shù)方式

1. 經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon手術(shù)）

2.經(jīng)腹直腸癌切除、遠(yuǎn)端關(guān)閉、近端造瘺術(shù)（Hartmann手術(shù)）

3.內(nèi)括約肌切除術(shù)（Intersphincteric resection, ISR）

4.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles’手術(shù)）

保留肛門手術(shù)方式

1. 經(jīng)肛門手術(shù)：適合于距肛緣5厘米以內(nèi)早期直腸癌

2. 經(jīng)后路途徑手術(shù)：適合肛緣6-9厘米早期直腸癌

3. 經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)：適合腫瘤下緣距肛緣距離大于7厘米（理論上此術(shù)式要求腫瘤下距

肛緣最少要大于5厘米（早期癌），對(duì)進(jìn)展期癌最少距離要求大于6厘米）

4. 經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間直腸癌切除、結(jié)腸肛管吻合術(shù)：適合腫瘤下緣距肛緣2.5~5厘米的高、中分化直腸癌，此術(shù)式為保留肛門手術(shù)的極限術(shù)式，可使保肛率提高至80%。

5. 經(jīng)腹骶直腸癌根治術(shù)：適合腫瘤下緣距肛緣有一定距離（6~8厘米），但單純經(jīng)腹手術(shù)

有困難（不能保證下切線安全的情況下）的原發(fā)直腸癌

注意：是否能保留肛門與諸多因素有關(guān)，如患者性別、年齡、胖瘦、腫瘤的情況等，腫瘤下緣距肛門的距離只是諸多因素中的一個(gè)相對(duì)重要因素，不能為了保留肛門而犧牲手術(shù)的根治性。

化療

直腸癌術(shù)后輔助化療

（1）II期直腸癌是否需要化療尚存在爭(zhēng)論，但比較公認(rèn)的是如果有以下預(yù)后危險(xiǎn)因子之一應(yīng)該行化療，請(qǐng)見圖：（2） 對(duì)于III期直腸癌原則上只要條件允許應(yīng)該行化療

（3）對(duì)于IV期的直腸癌（伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況的直腸癌）詳見前述治療方案中

放射治療

放射治療有利有弊，具體參見其他文獻(xiàn)(羅成華 主編 結(jié)直腸腫瘤)。

1. 可完全切除的直腸癌

（1） 首先行手術(shù)，如為T3及（或）N1-2，行放療在內(nèi)的輔助綜合治療。

（2） 術(shù)前新輔助治療（放療或放化療），然后手術(shù)。對(duì)于超聲診斷T3或臨床T4患者，術(shù)后加輔助綜合治療。

（3） 單純腔內(nèi)放療，主要針對(duì)個(gè)別早期局限性腫瘤。

（4） 局部手術(shù)切除聯(lián)合放療，主要為增加保留肛門幾率，可用于相對(duì)早期的腫瘤。

2. 不可完全切除或復(fù)法的直腸癌

3． 患者拒絕手術(shù)或身體條件不允許外科手術(shù)

注：隨著全直腸系膜切除（total mesorectal excision, TME）技術(shù)的應(yīng)用，關(guān)于可完全切除的直腸癌是否行術(shù)后放療還存在爭(zhēng)論。

術(shù)前術(shù)后化學(xué)放射線療法的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)

術(shù)前放化療的優(yōu)點(diǎn)：放化療后原發(fā)灶縮小，使保留肛門手術(shù)的機(jī)會(huì)增加；可了解化療方案的效果；提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性（腫瘤的滋養(yǎng)血管未被手術(shù)破壞，細(xì)胞氧和好）等。

術(shù)前放化療的缺點(diǎn)：使等待手術(shù)的時(shí)間延長(zhǎng)；由于術(shù)前可能存在其他臟器的微小轉(zhuǎn)移、放化療可導(dǎo)致機(jī)體的免疫力低下，從而可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移灶的增大；可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；有過度診療的可能性等。

術(shù)后放化療的優(yōu)點(diǎn)：依據(jù)術(shù)中探查及術(shù)后病理診斷結(jié)果可實(shí)施比較精確的個(gè)體化的放化療。

術(shù)后放化療的缺點(diǎn)：術(shù)中操作可能使小腸粘連于盆腔從而使之在放療的過程中被放射線損傷。

直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

肝切除的適應(yīng)癥：患者能耐受手術(shù)；原發(fā)灶可根治切除；肝臟轉(zhuǎn)移灶可全部切除；無肝臟外的轉(zhuǎn)移（如肺轉(zhuǎn)移）；殘存肝功能良好、足夠代償失去的肝臟功能。

肝切除的絕對(duì)禁忌癥：腫瘤不能完切除；肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝外轉(zhuǎn)移（局部復(fù)發(fā)、直接浸潤(rùn)至周圍組織、單發(fā)肺轉(zhuǎn)移情況除外）。

需慎重實(shí)施肝轉(zhuǎn)移切除情況：1.技術(shù)原因：轉(zhuǎn)移灶全部位于肝靜脈附近；轉(zhuǎn)移灶位于門靜脈左右支附近。2. 腫瘤學(xué)方面因素（2個(gè)以上因素）：超過5個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶；轉(zhuǎn)移灶大小超過5厘米；同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移；原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性；腫瘤標(biāo)志物數(shù)值高。

直腸癌肺轉(zhuǎn)移肺切除適應(yīng)證：患者能耐受手術(shù)；原發(fā)灶可根治切除；肺轉(zhuǎn)移灶可全部切除；無肺外的轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移）；殘存肺功能良好、足夠代償失去的肺功能。

直腸癌局部復(fù)發(fā)手術(shù)禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶不能切除；第2骶骨及其近側(cè)骶骨為腫瘤浸潤(rùn)；腹腔內(nèi)病變不能切除。

相對(duì)禁忌癥：髂外血管被浸潤(rùn)；下肢放射性疼痛；腫瘤導(dǎo)致的下肢淋巴水腫；側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；第一次手術(shù)已實(shí)施側(cè)方淋巴結(jié)清掃的；高齡患者（>75歲）；合并較重的循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病。