【提問】為何不先抽胸水?

【回答】答復(fù):

患者依據(jù)胸水性質(zhì)可診斷結(jié)核,首要的治療手段為化療,化療同時(shí)可分次穿刺抽胸水,題目問的是最重要的治療措施,抽胸水為對癥治療,不解除結(jié)核病因,故不選A

【追問】答案是Ｃ吧

【回答】答復(fù)：此題中患者考慮為結(jié)核性胸腔積液，應(yīng)選C。

需了解的相關(guān)內(nèi)容

結(jié)核病的治療

在結(jié)核病的初治治療方案中，采用2個(gè)月強(qiáng)化期和4-6個(gè)月鞏固期。強(qiáng)化期聯(lián)合3-4個(gè)殺菌藥，約在2周內(nèi)控制癥狀。

結(jié)核病灶中存在4種不同代謝狀態(tài)的菌群：A、B、C、D。

INH可迅速殺滅A群，顯示早期（此時(shí)PH在中性）高效治療效果，隨著細(xì)菌生長減慢，逐漸失去作用。

RFP可殺滅C群（半休眠狀態(tài)但偶有突發(fā)必或短期內(nèi)旺盛生長的細(xì)菌），可減少復(fù)發(fā)，故應(yīng)貫穿療程始終。

PZA是唯一對B群有效的藥物（消滅B群是實(shí)現(xiàn)滅菌的關(guān)鍵），近年強(qiáng)調(diào)在短程化療中加用PZA至關(guān)重要。PZA殺滅存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)的溶酶體和吞噬溶酶內(nèi)（PH<5.5）的細(xì)菌，新的研究顯示，對于存在于結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣物質(zhì)（PH6.5-7。0）中的細(xì)菌，由于急性炎癥伴缺氧和二氧化碳、乳酸蓄積，PH可降至5.0-5.5，PZA亦可發(fā)揮作用。其作用一般在療程最初的兩個(gè)月內(nèi)完成。

D群為完全休眠菌，藥物不起作用。

在治療早期，INH的作用最強(qiáng)，SM較弱。在此種環(huán)境下PZA不能成為殺劑藥。當(dāng)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，PH下降，細(xì)菌生長受到抑制，PZA和RFP則較INH更具殺菌作用，而SM則完全不起作用。

【追問】女性，39歲，發(fā)熱干咳、胸痛20天，近1周氣促，查體右第二前肋以下叩診濁音，呼吸音消失，氣管左移，胸水：粘蛋白試驗(yàn)(+)，蛋白29/L，細(xì)胞總數(shù)700×106/L，RBC4x109／L，LDH 400U／L，下列哪項(xiàng)是最重要的治療措施:C

A.立即穿刺抽液

B.使用大量青霉素

C.使用異煙肼、利福平加吡嗪酰胺

D.使用地塞米松

E.使用阿霉素或順鉑胸腔內(nèi)注入 .LDH 400U／L 說明什么

【回答】答復(fù)：建議不要在繼續(xù)提問里面提與此主題提問無關(guān)的問題，網(wǎng)校設(shè)定繼續(xù)提問是針對這個(gè)主題提問的疑問所進(jìn)行解答的。否則會(huì)影響網(wǎng)校對答疑工作的管理。建議在主題提問中提問。

【追問】這么多水不要先抽啊？

【回答】 答復(fù):

患者依據(jù)胸水性質(zhì)可診斷結(jié)核,首要的治療手段為化療,化療同時(shí)可分次穿刺抽胸水,

題目問的是最重要的治療措施,抽胸水為對癥治療,不解除結(jié)核病因,故不選A

【追問】LDH 400U／L說明什么？

【回答】答復(fù)：

你好~！

乳酸脫氫酶（LDH）：

胸液中LDH含量>200U／L，胸液LDH／血清LDH的比值> 0.6，則可診斷為滲出液，反之考慮為漏出液。在化膿性胸腔積液或惡性胸腔積液時(shí)LDH可明顯增高，可達(dá)正常血清的10—30倍，其中惡性胸腔積液LDH與患者自身血清中LDH比值達(dá)35倍以上。

感謝對醫(yī)師網(wǎng)的支持，祝學(xué)習(xí)愉快~！

【追問】題目中沒有體現(xiàn)是結(jié)核患者的信息

【回答】答復(fù)：您好！根據(jù)患者胸水特點(diǎn)考慮為滲出液，LDH 400U／L考慮結(jié)核可能性大，故目前宜使用抗結(jié)核治療。

【追問】阿霉素可以胸腔內(nèi)灌注么？順鉑是什么，干嘛用的？

【回答】學(xué)員faye810674804，您好！您的問題答復(fù)如下：

感謝您對網(wǎng)校的支持！

阿霉素可以胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸水；

順鉑屬細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性，可抑制癌細(xì)胞的DNA復(fù)制過程，并損傷其細(xì)胞膜上結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用。臨床用于卵巢癌、前列腺癌、睪丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌、頭頸部鱗癌、甲狀腺癌及成骨肉瘤等多種實(shí)體腫瘤均能顯示療效。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問】還是不會(huì)

【回答】答復(fù)：

您好！

結(jié)核性胸水診斷依據(jù)：①有發(fā)熱、乏力、盜汗、咳嗽等結(jié)核中毒癥狀并有胸腔積液體征；②胸片有不等的胸腔積液影像，并經(jīng)B超檢查證實(shí)有液體暗區(qū)；③實(shí)驗(yàn)室檢查符合滲出液標(biāo)準(zhǔn)；④經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，癥狀改善，胸液明顯減少或吸收，胸膜活檢符合結(jié)核病理改變。

【追問】A.立即穿刺抽液

C.使用異煙肼、利福平加吡嗪酰胺

***(右第二前肋以下叩診濁音，氣管左移，)

已明確提示有縱隔移位，大量胸水，可能危及生命，，，

如果不是為了這個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)答案C.”。最重要的治療措施:應(yīng)該是立即穿刺抽液減壓，改善危及生命的縱隔移位因素。

真不知道；A.最重要。還是C.最重要。

【回答】學(xué)員qyz550121，您好！您的問題答復(fù)如下：

患者依據(jù)胸水性質(zhì)可診斷結(jié)核,首要的治療手段為化療,化療同時(shí)可分次穿刺抽胸水,題目問的是最重要的治療措施,抽胸水為對癥治療,不解除結(jié)核病因,故不選A

【追問】題中前面只提及發(fā)熱干咳、胸痛20天，近1周氣促，后面的是提示滲出液，好像沒有明顯提示結(jié)核性胸膜炎呵。謝謝！

【回答】學(xué)員2331sandy，您好！您的問題答復(fù)如下：

感謝您對網(wǎng)校的支持！

建議您利用此機(jī)會(huì)復(fù)習(xí)結(jié)核性胸膜炎的知識點(diǎn)，以鍛煉綜合診斷的思維模式：

結(jié)核性胸膜炎多見于中青年，部分病人既往有結(jié)核病史。起病多較緩慢，有中低度發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀；少數(shù)起病病較急，有高熱。初期由于胸膜纖維素滲出而有胸膜性疼痛，深呼吸時(shí)加重，聽診有胸膜摩擦音。隨著滲液增多，疼痛漸消，代之以逐漸加重的呼吸困難，喜向患側(cè)臥位，此時(shí)體檢有胸腔積液體征。X線胸片除了顯示有胸液外，肺內(nèi)結(jié)核病灶可有可無。行B超檢查定位穿刺抽液檢查，胸液多為草綠色微濁，少數(shù)可呈血性，化驗(yàn)蛋白含量與LDH增高，符合滲出液；于20%病例找到結(jié)核菌。極少數(shù)胸液為膿性，可見干酪樣物，較易查到結(jié)核菌。結(jié)素試驗(yàn)呈陽性或強(qiáng)陽性。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）