【提問】A和B怎么區(qū)別啊?

【回答】答復(fù)：急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性肝炎

1、急性重型肝炎(急重肝)：相當(dāng)于國外報道的暴發(fā)性肝炎或暴發(fā)性肝功衰竭。急重肝系指因肝細(xì)胞功能損害在起病10天以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，具有起病急、預(yù)后差、病死率高等特點。

2、亞急性重型肝炎(亞重肝)：系指起病10天以上迅速出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)。

3、慢性肝炎：

目前慢性肝炎依據(jù)臨床表現(xiàn)分為

輕（ALT輕度升高）、

中（ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，但很少超過500U/L）、

重型（ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，并伴有以下一項者：ALB≤32 g/L，膽紅素>85.5umol/L，凝血酶原活動度60%-40%，膽堿脂酶<2500U/L）。其常見的癥狀體征逐漸加重。

【追問】此題應(yīng)選什么?

【回答】答復(fù)：亞急性重型肝炎

35歲患者，鞏膜皮膚黃染20余天，伴惡心腹脹，食欲不振，尿如濃茶樣。查體：神志清，深度黃疸，注射部位可見瘀斑，慢性肝病征(一)，鼓腸，腹水征(+)，肝右肋下觸及l(fā)．0cm，脾側(cè)臥未及，ALT300U／L，膽紅素定量300μmol／L，白蛋白29g/L，凝血酶時間24秒(對照l2秒)，AFP 80ng/ml

雖然一部分肝癌患者AFP可不升高，在本題中還是首先考慮為急性肝炎。

患者在起病10以上出現(xiàn)的急性重癥表現(xiàn)，故本題應(yīng)選B。

【追問】為何不是D.淤膽型肝炎

【回答】答復(fù):

1、急性重型肝炎(急重肝)：相當(dāng)于國外報道的暴發(fā)性肝炎或暴發(fā)性肝功衰竭。急重肝系指因肝細(xì)胞功能損害在起病10天以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，具有起病急、預(yù)后差、病死率高等特點。

2、亞急性重型肝炎(亞重肝)：系指起病10天以上迅速出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)。

3、慢性肝炎：

目前慢性肝炎依據(jù)臨床表現(xiàn)分為

輕（ALT輕度升高）、

中（ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，但很少超過500U/L）、

重型（ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，并伴有以下一項者：ALB≤32 g/L，膽紅素>85.5umol/L，凝血酶原活動度60%-40%，膽堿脂酶<2500U/L）。其常見的癥狀體征逐漸加重。

4,淤膽型肝炎指各種原因(包括各型肝炎病毒、藥物、內(nèi)分泌、自身免疫性疾病等)引起的肝內(nèi)膽紅素結(jié)合與排泄障礙，而導(dǎo)致黃疸持久不退或進(jìn)行性加深，因此淤膽是一種病因諸多、發(fā)病機(jī)理復(fù)雜的綜合征，而不是單獨疾病。

西醫(yī)病因

病毒性肝炎發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積的原因是多方面的。

肝內(nèi)膽管損傷：感染肝炎病毒、發(fā)生肝內(nèi)炎癥，特別是匯管區(qū)的嚴(yán)重炎癥使肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小膽管、膽小管連接部位、赫氏管、葉間膽小管等受壓；或膽汁在這些膽管中積留日久而形成膽栓，均可影響膽汁排泄；如果高膽紅素血癥(T Bil＞171μmo1/L)持續(xù)時間過長，肝細(xì)胞有大量Bi1，特別是非結(jié)合性Bil(D Bil)沉積，可抑制Bil結(jié)合所需之葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶和微粒體催化酶等酶的活性，而導(dǎo)致Bil結(jié)合障礙，Bil結(jié)合與排泄障礙均可發(fā)生膽汁淤積。此外，在急性或慢性病毒性肝炎、肝硬化淤膽型的病人常有膽汁淤積因子(cholestatic factor，CF)產(chǎn)生，內(nèi)毒素血癥、膽管黏膜分泌的血栓素B2(TXB2)大量增長以及用激素治療，肝臟微循環(huán)障礙，超微結(jié)構(gòu)的破壞均可使膽汁淤積的黃疸進(jìn)一步加重，所以膽汁淤積的病因非常復(fù)雜。

診 斷：淤膽型肝炎的診斷，根據(jù)臨床癥狀、體征和生化指標(biāo)，診斷并不困難。以下幾點可作為診斷依據(jù)。

(1)隨著黃疸加深，全身及消化道癥狀改善。

(2) PA＜60%(或更低)用維生素K1治療5～7天能得到糾正。

(3) T/D Bil比例(PP)＜60%(或更低)，用酶激活劑治療1～2周可以升至60%以上，并且PA、PP呈同步改善。

(4)很少有早期出現(xiàn)酶疸分離。

(5)雖有一過性血氨升高，但通便后可降至正常。

(6)可以有腹水，但在中等量以下，并可自行消退。

癥 狀：全身癥狀輕，食欲好，有較明顯的黃疸，大便色淺或灰白，尿黃，約70%的病人有皮膚瘙癢，其中有1/3的病人為嚴(yán)重瘙癢；抓后有出血點，甚至因奇癢而影響睡眠。

體 征：

有較明顯的黃疸，大便色淺或灰白，尿黃，約70%的病人有皮膚瘙癢，其中有1/3的病人為嚴(yán)重瘙癢；抓后有出血點，甚至因奇癢而影響睡眠。

影象診斷：B型超聲： B型超聲尤其是彩超的基本特點是觀察肝內(nèi)外擴(kuò)張的膽管。如總膽管下端梗阻則肝外膽管擴(kuò)張，直徑＞0.6cm，可見平行管征(擴(kuò)張的膽管與門靜脈或其分支相平行)以及膽囊擴(kuò)大，若肝門附近梗阻則肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張。肝外梗阻的另一點是肝內(nèi)膽管形態(tài)改變，擴(kuò)張了的膽管呈樹叉狀，有時可呈“星狀結(jié)構(gòu)”。肝外膽管擴(kuò)張日超發(fā)現(xiàn)率為90%，在黃疸出現(xiàn)前即可見到肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。但是也有假陰性。本院曾收治經(jīng)手術(shù)證實的肝外梗阻性黃疸，血清膽紅素均>340μmo1/L，多次行B超檢查均未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。因此B型超聲不能作為鑒別淤膽型肝炎及肝外梗阻性黃疸的唯一手段，還需借助其它方法。

實驗室診斷：

1. ALT急性淤膽型肝炎早期類似于普通急性黃疸型肝炎， 65%的病例ALT值常在500U/L以上。但應(yīng)注意以下兩點。

(1)酶疸分離：淤膽型肝炎病程2～3周后隨著黃疸加深，ALT下降，有64%的病例出現(xiàn)酶疸分離，肝外梗阻性黃疸和重型肝炎也可出現(xiàn)酶疸分離，因此酶疸分離對三種黃疸沒有鑒別意義。

(2) ALT值：肝外梗阻性黃疸有少數(shù)病例早期ALT可達(dá)500U/L以上，這是因為在梗阻早期膽道內(nèi)壓升高， 膽汁酸對肝細(xì)胞的刺激而有一過性高酶表現(xiàn)；相反，淤膽型肝炎在病程第2～3周后ALT很快降至500U/L以下乃至正常，因此對ALT值應(yīng)結(jié)合病程考慮其臨床意義，不可根據(jù)一次結(jié)果作結(jié)論。

2.堿性磷酸酶(AKP) 淤膽型肝炎由于肝內(nèi)膽道內(nèi)壓升高、膽酸的刺激，肝細(xì)胞合成AKP亢進(jìn)，故可有AKP升高；但淤膽型肝炎膽道內(nèi)壓升高不如肝外梗阻性黃疸明顯，因此AKP值低于肝外梗阻性黃疸。淤膽型肝炎及肝外梗阻性黃疸AKP升高率分別為83.05%及95.92%；但淤膽型肝炎AKP值為4.10～19.3(平均7.82士3.21)布氏單位，肝外梗阻性黃疸為4.38～41.6(平均：16.30士8.49)布氏單位)，t=6.53，有顯著性差異。若有AKP明顯升高應(yīng)多考慮為肝外梗阻性黃疸。

3.5’-核苷酸酶(5’-NT)5’-NT由膽道系統(tǒng)排泄，梗阻性黃疸時5’-NT升高。淤膽型肝炎5’-NT陽性率為36.17%、肝外梗阻性黃疸時為94.44%，χ=15.46，P＜0.01；兩者5’-NT的平均值分別為26.45士12.96及118.70士80.60m-IU，P＜0.01。

4. γ-GT 以γ-GT 作為膽汁淤積的指示酶，不如AKP、亮氨酸氨肽酶更為恰當(dāng)；但因γ-GT由膽道排泄，梗阻性黃疸時可以升高，而且肝外梗阻性黃疸比淤膽型肝炎明顯。淤膽型肝炎、肝外梗阻性黃疸γ-GT 的陽性率分別為78.O及97. 44%，χ=5.53，P＜0.05；兩組病例的平均值分別為141.58士141.16及494.20士257.76U%，P＜0.01。

5.脂蛋白X(Lp-X) Lp-X對淤膽型肝炎、肝外梗阻性黃疸的鑒別有較重要的價值。檢測經(jīng)解剖學(xué)證實的280例淤膽型肝炎患者， Lp-X陽性率為98%，無膽汁淤積的277例中陽性率僅3%。肝外梗阻性黃疸Lp-X陽性率為82.5%，淤膽型肝炎僅11%。定量測定淤膽型肝炎平均為23mg%，肝外梗阻性黃疸平均為158mg%。可見定量測定有助于鑒別淤膽型肝炎及肝外梗阻性黃疸。但原發(fā)性膽汁性肝硬化Lp-X值可達(dá)600～1783mg%，最高達(dá)5360mg%。所以在考慮鑒別診斷時必須結(jié)合臨床及(或)組織學(xué)。隨診觀察：肝外梗阻性黃疸，當(dāng)原因未解除時， Lp-X的濃度隨著病程延長而逐漸上升，而淤膽型肝炎則隨著病程延長而下降。分別測定Lp - X1、Lp-X2，淤膽型肝炎時血漿中大部分為Lp-X1，而肝外梗阻性黃疸Lp-X2于早期出現(xiàn)，其后逐漸以Lp-X1為主。

1.血沉 血沉增快是淤膽型肝炎和肝外梗阻性黃疸的特點之一，尤其肝外梗阻性黃疸更為明顯。淤膽型肝炎、肝外梗阻性黃疸的血沉增快率分別為52.94及83.33，χ＝6.19，P＜0.01；血沉平均值淤膽型肝炎、肝外梗阻性黃疸分別為31.0士12. 88及59.27士30.44mm/小時， P＜0.01。

2.血漿氨基酸分析 實驗動物或臨床病人均證實血漿氨基酸分析對鑒別淤膽型肝炎與肝外梗阻性黃疸有實用價值，經(jīng)手術(shù)證實的肝外梗阻性黃疸病人血漿氨基酸譜基本正常，經(jīng)組織學(xué)證實的淤膽型肝炎病人，除支鏈氨基酸外其它所有氨基酸都有顯著升高。

【追問】ALT300U／L，膽紅素定量300μmol／L說明什么

【回答】答復(fù)：ALT正常是0-40，升高提示有肝細(xì)胞損傷（常見的病因有肝炎等）。膽紅素升高的原因很多，肝損害是其中一項，需要進(jìn)一步明確，

【追問】AFP 80ng/ml

在這里說明什么問題,不懂,謝!

【回答】答復(fù)：原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者血清中AFP（甲胎蛋白）明顯升高，陽性率為67.8%-74.4%。約有50%的患者AFP＞300μg/L，但也有18%的肝癌患者AFP不升高。本題中甲胎蛋白沒有升高。

【追問】凝血時間???[color=White]文字[/color][img]emot/em1.gif[/img][img]emot/em1.

【回答】答復(fù)：

您好，凝血時間指離休靜脈血與體外異物表面接觸后，體內(nèi)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被激活，最后生成纖維蛋白而使血液凝固。

正常范圍

玻璃管法：5～10min；

塑料管法：10～19min；

硅管法： 15～32min。

臨床意義

凝血時間延長見于：

先天性凝血因子缺乏：如各型血友??；

獲得性（后天性）凝血因子缺乏,如重癥肝病、維生素K缺乏等；

纖溶蛋白溶解活力增強(qiáng)：如繼發(fā)性、原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)等；

血液循環(huán)中有抗凝物質(zhì)：如有抗因子Ⅷ或因子Ⅸ抗體、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC )早期肝素治療時等。

凝血時間縮短見于：

高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高等情況；

血栓性疾?。喝?a href="http://pardusfixedincomebond.com/jibing/xinjigengsi/" target="_blank" title="心肌梗死" class="hotLink">心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等

【追問】D怎么排除？

【回答】答復(fù)：題中患者的臨床表現(xiàn)符合重型肝炎，考慮為B。

淤膽型肝炎：除有輕度急性肝炎變化外，還有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，出現(xiàn)小點狀色素顆粒。嚴(yán)重者肝細(xì)胞呈腺管狀排列，吞噬細(xì)胞腫脹并吞噬膽色素。門管區(qū)水腫和小膽管擴(kuò)張，中性粒細(xì)胞浸潤。（注：摘自傳染病學(xué)。）。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸性肝炎，但自覺癥狀較輕。黃疸較深，持續(xù)3周以上。有皮膚瘙癢，大便色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，PTA>60%，r-GT，ALP、TBA、CHO升高。

【追問】為何不選C呢?? ALT300U／L，膽紅素定量300μmol／L，白蛋白29g/L，凝血酶時間24秒(對照l2秒)

【回答】答復(fù)：您好！考慮本題目應(yīng)該為07年輔導(dǎo)中的題目，我們的教務(wù)頁無法查到，請您將還原考點練習(xí)題干列出，我們看后為您進(jìn)行相應(yīng)的解答。

【追問】題目中提到慢性肝病征 也符合慢性重型肝炎的臨床表現(xiàn)啊 為什么不選C?。?/p>

【回答】答復(fù)：

您好！

做題時一定要根據(jù)題意綜合的進(jìn)行分析，不要只看一個臨床表現(xiàn)，因為在臨床上很多病歷都會出現(xiàn)一些相同的臨床表現(xiàn)。就像此題，您只抓住一個“慢性肝病征(一)”那就很容易出錯。祝您學(xué)習(xí)愉快！

慢性重型肝炎的診斷：

在慢性活動性肝炎和肝硬化基礎(chǔ)上，由于多種因素可以發(fā)生肝組織較大面積壞死，臨床上稱"慢性重型肝炎"。

主要臨床表現(xiàn)有：

①患者既往有慢性活動性肝炎病史，或即使無慢性肝炎癥狀體征及alt升高史，但有肝炎病毒血清學(xué)：診斷依據(jù)。

②高度乏力及嚴(yán)重消化道癥狀。

③血清膽紅素迅速上升，大于171微摩／100毫升。

④有面色晦暗、肝掌、蜘蛛痔及肝脾腫大等慢性肝病體征。

⑤腹水出現(xiàn)早，量往往較多。

⑥白蛋白／球蛋白(a／g)倒置或y-球蛋白升高。

⑦酶膽分離現(xiàn)象明顯。

⑧發(fā)生肝昏迷晚，多死于消化道出血及腎功能衰竭等。

⑨病情進(jìn)展相對緩慢，凝血酶原活動度(pta)呈進(jìn)行性下降。

【追問】請老師鑒別一下淤膽型肝炎和急性重型肝炎。淤膽型肝炎的特點是什么？？

【回答】答復(fù)：您好！

關(guān)于本知識點，請您簡單了解一下即可：

病毒性肝炎類型中有一種類似急性黃疸型肝炎，但消化道自覺癥狀較輕，常常有肝腫大，皮膚明顯瘙癢。肝功能化驗?zāi)懠t素明顯增高，以直接膽紅素為主，化驗提示為梗阻性黃疸，如堿性磷酸酶（AKP），膽固醇等均可明顯增高，但B超等檢查能排除膽管、膽囊等肝外梗阻的存在，這種以肝細(xì)胞排泄膽紅質(zhì)的結(jié)構(gòu)損害為主要原因的肝內(nèi)梗阻性黃疸，并持續(xù)三周以上，臨床上稱為淤膽型肝炎。淤膽型肝炎雖然臨床癥狀比較輕，但黃疸持續(xù)時間長。

【追問】35歲患者，鞏膜皮膚黃染20余天，伴惡心腹脹，食欲不振，尿如濃茶樣。查體：神志清，深度黃疸，注射部位可見瘀斑，慢性肝病征(一)，鼓腸，腹水征(+)，肝右肋下觸及l(fā)．0cm，脾側(cè)臥未及，ALT300U／L，膽紅素定量300μmol／L，白蛋白29g/L，凝血酶時間24秒(對照l2秒)，AFP 80ng/ml

[副題干] 此患診斷應(yīng)考慮

A.急性重型肝炎

B.亞急性重型肝炎

C.慢性重型肝炎

D.淤膽型肝炎

E.原發(fā)性肝癌

為何不選C呢？

【回答】答復(fù)：患者病史只有20余天，暫不考慮是慢性的。故不考慮是C。

【追問】ALT正常值是多少

【回答】答復(fù)：

ALT正常值：小于40U/L

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）