【提問】女，５５歲，無痛性皮膚，鞏膜黃染３月，曾經(jīng)稍有減退，進一月來進行性加重，查體，腹軟，右上腹輕壓痛，可觸及腫大的膽囊，全腹未觸及腫塊首先考慮的疾病是 壺腹癌嗎 還是肝門部膽管癌．膽囊癌．胰體尾部癌．肝癌．為什么

【回答】答復(fù)：請?zhí)峁┻€原考點練習(xí)題題干及所有的選項以便于準確回復(fù)。

1、考慮在沒有輔助檢查支持時難以鑒別。臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)有參考價值。

2、以黃疸為癥狀者，按黃疸的診斷流程篩選。

3、明確診斷需依賴：實驗室檢查；影像學(xué)檢查（主要）；細胞學(xué)檢查（可確診）

參考內(nèi)容

一、流行病學(xué)：膽管癌是少見病，胰腺癌的發(fā)病有明顯的增加趨勢。

1、肝總管癌（肝門部膽管癌）：膽管癌50歲以上多見，發(fā)病男女無差異。肝總管癌占肝外膽管癌的50%-75%.

2、胰腺段遠端膽總管癌（包括壺腹部癌）：占占肝外膽管癌的10%-20%.

3、胰頭癌：胰腺癌多發(fā)生于40-70歲，男女發(fā)病1.5：1（1.3-1.8：1）。胰頭癌占75%.

二、臨床表現(xiàn)：膽管癌和胰腺癌早期都沒有特異表現(xiàn)，中晚期表現(xiàn)也不是特異性的。

1、肝總管癌和壺腹部癌：進行性無痛性黃疸（深色尿、鞏膜黃染、皮膚黃染、無膽汁大便、瘙癢）+消化道癥狀（厭食、惡心）

2、胰頭癌（中晚期）：腹痛（飽脹和上腹痛）+黃疸（主要癥狀，可伴腹痛）+消瘦乏力+腹部腫塊+其它

三、實驗室檢查

1、膽管癌（肝總管癌和壺腹部癌）：DBIL和TBIL明顯升高，以DBIL為主。ALP升高，>500U/L.

2、胰腺癌（胰頭癌）：ALP和GGT（即AKP、r -GT）、LDH、DBIL和TBIL明顯升高，以DBIL為主。血清淀粉酶和脂肪酶一過性升高是早期胰腺癌的一個啟示。血糖可異常。血清腫瘤相關(guān)抗原：CEA、POA、PCCA、CA199、Du-PAN-2在晚期有較高反應(yīng)，但特異性差?；驒z測：如K-ras等，有篩選意義，但特異性差。

四、影像學(xué)檢查和細胞學(xué)檢查

1、膽管癌（肝總管癌和壺腹部癌）：MRCP可清楚的顯示肝內(nèi)外膽管的影像，顯示病變部位（可鑒別肝總管癌和壺腹部癌），明顯優(yōu)于PTC、ERCP、B超和CT。

2、胰腺癌（胰頭癌）：B超首選。CT是較為可靠的檢查方法。ERCP（除影像學(xué)檢查外還可進行細胞學(xué)、生化和酶學(xué)檢查等等）可提高檢出率，同時可放支架治療黃疸。MRCP優(yōu)于單純的MRI.PTC（目前看法）僅具有參考價值。細胞學(xué)檢查是很有價值的診斷方法。胰管鏡是近20年國外開展的檢查，對診斷有較大價值（我國尚無相關(guān)報導(dǎo)）。

【追問】女，５５歲，無痛性皮膚，鞏膜黃染３月，曾經(jīng)稍有減退，進一月來進行性加重，查體，腹軟，右上腹輕壓痛，可觸及腫大的膽囊，全腹未觸及腫塊首先考慮的疾病是 A 壺腹癌 B肝門部膽管癌．C膽囊癌．D胰體尾部癌．E肝癌．為什么

【回答】答復(fù)：無痛性皮膚，鞏膜黃染３月，曾經(jīng)稍有減退。在壺腹癌時，由于腫瘤潰爛、壞死、脫落，膽道阻塞部分解除而黃疸暫時減輕；腫瘤在短期內(nèi)又迅速生長，完全阻塞膽管而致膽管黃疸再出現(xiàn)或加深。黃疸深淺呈波浪式變化其一個特點?？赡艽祟}考察了這個知識點。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)