【提問】 97、男性，66歲，持續(xù)性呼吸困難10小時，3個月前曾發(fā)生股骨頸骨折。發(fā)現(xiàn)高血壓病10年。體檢：T36.5℃，BP90／60mmHg，頸靜脈充盈，P2亢進，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。心電圖：電軸右偏，S1QIIITIII.血清乳酸脫氫酶（LDH）增高，血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）正常。該患者最可能的診斷是

A、肺動脈栓塞

B、急性心肌梗死

C、急性心包炎

D、主動脈夾層

E、胸腔積液

【回答】答案及解析：本題選A.

在本題中通過輔助檢查，確認最可能的診斷是PE而不是AMI.

不是AMI的理由

1、ECG沒有急性心梗的特征性改變和動態(tài)性改變。

2、AMI時LDH在12-24小時開始升高，CK-MB在3-6小時開始升高。但題中CK-MB正常。

不能通過心醫(yī)學教育網(wǎng) 原創(chuàng)臟體征來判斷是否存在心梗。因為AMI時，心臟體征可在正常范圍內(nèi)，如有異常，體征也多無特異性。

是PE的理由

1、呼吸困難及氣促是PE最常見癥狀（AMI亦可有此癥狀）。PE亦可有胸膜炎性胸痛和心絞痛樣疼痛。

2、深靜脈血栓被認為是PE的標志（題中患者有3月前股骨頸骨折史，應有長期臥床及下肢固定史，易發(fā)生下肢靜脈血形成。）

3、PE時，ECG較多表現(xiàn)為V1-V4的T波改變和ST段異常；部分出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ導S波加深；Ⅲ導出現(xiàn)Q/q波和T波倒置）；其它。

關于PE的點滴

1、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各醫(yī)學教育 網(wǎng)原創(chuàng)種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。（包括PET、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等）

2、PE的發(fā)病率很高，在美國是第三位的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓病。

3、血漿D-二聚體（D-dimer）是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性纖溶過程標記物。對急性肺血栓栓塞癥診斷的敏感性高達92%-100%，但特異性低，僅為40%-43%。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學（含傳染病學）