【中西結(jié)合內(nèi)科學(xué)】

診斷肺結(jié)核的最主要依據(jù)是（）

A.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性

B.血沉增快

C.X線檢查

D.痰涂片檢查結(jié)核菌陽性

E.全身結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀

學(xué)員提問：結(jié)核菌素試驗(yàn)是怎么回事？

答案及解析：本題答案為D

結(jié)核菌素試驗(yàn)方法：

標(biāo)準(zhǔn)劑量是5結(jié)核菌素單位（0.1毫升），【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】進(jìn)行皮內(nèi)注射，并在48至72小時(shí)后觀察結(jié)果。一個(gè)曾經(jīng)暴露在病菌的人會(huì)顯示出免疫反應(yīng)。這個(gè)測試的結(jié)果通過硬結(jié)（明顯突起的硬化區(qū)）的直徑（垂直于手臂）來反映。如果不存在任何硬結(jié)，結(jié)果應(yīng)記錄為0mm.皮膚的紅斑不應(yīng)加以測量。

結(jié)素試驗(yàn)陽性表明機(jī)體曾經(jīng)受到結(jié)核菌感染或接種過卡介苗，也表示機(jī)體對(duì)結(jié)核菌有一定免疫力。但也有少數(shù)免疫力低下的人【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】（約5%）呈陰性或因技術(shù)原因而呈現(xiàn)假陰性。

測試結(jié)果的解釋應(yīng)慎重。一個(gè)陽性的結(jié)果反應(yīng)了結(jié)核的接觸史。

①5mm或更大：結(jié)核菌素呈陽性反應(yīng)；【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】潑尼松≥15mg/d；胸片顯示陳舊性結(jié)核；最近曾接觸過結(jié)合感染者；器官移植的患者和其他免疫抑制患者。

②10mm或更大：近5年中曾經(jīng)從高發(fā)病率國家返回；靜脈吸毒；低收入人群；慢性病患者；矽肺病患者；高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的居民和雇員（例如監(jiān)獄、養(yǎng)老院、醫(yī)院、收容所等）；分枝桿菌實(shí)驗(yàn)室人員；不到4歲的孩子，或暴露在成年人中的高風(fēng)險(xiǎn)的兒童和青少年。

③15mm或更大：無危險(xiǎn)的結(jié)核桿菌接觸者；結(jié)核菌素測試轉(zhuǎn)換：指在2年期間增加了10毫米或以上（不論其年齡）；卡介苗免疫接種后，PPD試驗(yàn)呈陽性，一般硬結(jié)大?。?gt;5mm，<15mm.

試驗(yàn)?zāi)康模?/p>

（1）為接種卡介苗提供依據(jù)，如結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性時(shí)，表明體內(nèi)已感染過結(jié)核菌，無需再接種卡介苗。陰性者是卡介苗的接種對(duì)象。

（2）為測定免疫效果提供依據(jù)：一般在接種卡介苗3個(gè)月以后，應(yīng)做結(jié)核菌素試驗(yàn)，了解機(jī)體對(duì)卡介苗是否產(chǎn)生免疫力。假如結(jié)核菌素陽性，表示卡介苗接種成功，反之需重新再進(jìn)行卡介苗接種。

（3）用于診斷與鑒別診斷：【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)青少年兒童及老年人的結(jié)核病的診斷和鑒別有重要作用，是普遍運(yùn)用的輔助檢查手段。

結(jié)素試驗(yàn)陽性：結(jié)素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病。我國城市成年居民的結(jié)核感染率在60%以上，故用5IU結(jié)素進(jìn)行檢查，其一般陽性結(jié)果意義不大。但如用高稀釋度（1IU）作皮試呈強(qiáng)陽性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶。結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大，因?yàn)槟挲g越小，自然感染率越低；3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，須給予治療。

結(jié)素試驗(yàn)陰性：結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除提示沒有結(jié)核菌感染外，還見于以下情況。【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】結(jié)核菌感染后需4－8周有變態(tài)反應(yīng)充分建立；在這變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，或營養(yǎng)不良及麻疹、百日咳等病人，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】結(jié)素反應(yīng)也可暫時(shí)消失。嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅為弱陽性，這都是由于人體免疫力連同變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受到抑制的結(jié)果；待病情好轉(zhuǎn)，又會(huì)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)。其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）病人和老年人的結(jié)素反應(yīng)也常為陰性。

【傳染病學(xué)】

下列哪項(xiàng)不屬醫(yī)院感染（）

A.無明顯潛伏期的感染，在入院48小時(shí)后發(fā)生的感染

B.本次感染直接與上次住院有關(guān)

C.有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)算起沒有超過其平均潛伏期的感染

D.新生兒經(jīng)產(chǎn)道時(shí)獲得的感染

E.腫瘤患者住院化療期間出現(xiàn)帶狀皰疹

學(xué)員提問：新生兒經(jīng)產(chǎn)道獲得的感染屬于醫(yī)院感染嗎？

答案與解析：本題答案為C.

醫(yī)院感染的概念：

廣義的概念是指患者因住院、陪診或醫(yī)院工作人員因醫(yī)療、護(hù)理工作而被感染所引起的任何臨床顯示癥狀的微生物性疾病，不管受害的對(duì)象在醫(yī)院期間是否發(fā)病，均屬醫(yī)院感染。

狹義概念僅指住院患者發(fā)生的感染，平時(shí)所提及的醫(yī)院感染即屬此類情況。

下列情況屬于醫(yī)院感染：

①對(duì)于無明顯潛伏期的感染，規(guī)定在48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期者則以自入院時(shí)起超過該平均（或常見）潛伏期的感染。

②本次感染直接與上次住院有關(guān)。

③在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徒灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。

④新生兒經(jīng)產(chǎn)道時(shí)獲得的感染。

⑤由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。

新生兒經(jīng)產(chǎn)道獲得的感染是在醫(yī)院獲得的，屬于醫(yī)院感染。如果是問新生兒經(jīng)胎盤獲得的感染，那是垂直感染，不是醫(yī)院感染。要注意區(qū)別。

因此本題答案選C.

【中醫(yī)診斷學(xué)】

下列哪項(xiàng)不是泄瀉的常見原因（）

A.脾腎陽虛

B.脾氣虛弱

C.腸道濕熱

D.肝腎陰虛

E.肝郁脾虛

學(xué)員提問：為什么D選項(xiàng)不是？

答案及解析：本題答案為D

泄瀉的病機(jī)關(guān)鍵是濕盛與脾虛，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】因濕盛而致脾虛者，多為急性泄瀉（暴瀉）；因脾虛而后濕邪阻滯者多為慢性泄瀉（久瀉）。泄瀉的病位在腸，脾失健運(yùn)是關(guān)鍵，同時(shí)與肝、腎密切相關(guān)?；静C(jī)為脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失司。

對(duì)于泄瀉的實(shí)證原因主要有寒濕，濕熱，食滯和肝郁脾虛。【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】對(duì)于虛證主要是脾腎陽虛。不包括肝腎陰虛。

肝腎陰虛的癥狀表現(xiàn)主要為：頭暈?zāi)垦?、目干、容易疲勞、肢體麻木、口燥咽干、失眠多夢、脅隱痛，遺精、腰膝酸痛、耳鳴、不孕、舌紅、少苔、【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】女子月經(jīng)量少等。

所以本題答案選D.

【中西結(jié)合婦科學(xué)】

下述哪項(xiàng)與胎兒宮內(nèi)窘迫的治療無關(guān)（）

A.給產(chǎn)婦吸氧

B.靜注高滲葡萄糖

C.注射尼可剎米

D.及時(shí)糾正酸中毒

E.左側(cè)臥位

學(xué)員提問：左側(cè)臥位善胎盤供血，延長孕周數(shù)的作用的機(jī)理是什么？

答案及解析：本題答案選C.

1、左側(cè)臥位可以減輕增大的妊娠子宮對(duì)孕婦主動(dòng)脈及骼動(dòng)脈的壓迫，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】可以維持正常子宮動(dòng)脈的血流量，保證胎盤的血液供給，給胎兒提供生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)。

2、左側(cè)臥位可以減輕妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，增加回到心臟的血流量?；匦难康脑黾?，可使腎臟血流量增多，改善腦組織的血液供給，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】有利于避免和減輕妊娠高血壓綜合征的發(fā)生。

3、在妊娠晚期，子宮呈右旋轉(zhuǎn)，左側(cè)臥位可改善子宮的右旋轉(zhuǎn)程度，由此可減輕子宮血管張力，增加胎盤血流量，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】改善子宮內(nèi)胎兒的供氧狀態(tài)，有利于胎兒的生長發(fā)育，這對(duì)于減少低體重兒的出生和降低圍產(chǎn)兒死亡率有重要意義。

【診斷學(xué)基礎(chǔ)】

二尖瓣關(guān)閉不全最不可能出現(xiàn)的體征是（）

A.心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)

B.心尖區(qū)可聞及3／6級(jí)以上的吹風(fēng)樣全收縮期雜音

C.心濁音界向左擴(kuò)大

D.心尖部偶可觸及收縮期震顫

E.心尖搏動(dòng)范圍彌散

學(xué)員提問：為什么選A，和二尖瓣狹窄有什么區(qū)別？

答案及解析：本題答案選A.

二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)心尖區(qū)第一心音是減弱的，所以A項(xiàng)的描述是不正確的，故選A.

二尖瓣狹窄

1.癥狀

（1）呼吸困難勞力性呼吸困難為最早出現(xiàn)的癥狀。

（2）咯血表現(xiàn)有痰中帶血絲；突然大咯血；漿液性粉紅色泡沫樣痰。

（3）咳嗽常見，冬季明顯。常為干咳，多在夜間睡眠（平臥）或勞動(dòng)后加重。

（4）右心衰竭。

（5）其他擴(kuò)張的左肺動(dòng)脈和擴(kuò)大的左心房壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，擴(kuò)大的左心房壓迫食道引起吞咽困難。部分病人發(fā)生血栓栓塞癥狀。

2.體征

（1）視診重癥可見“二尖瓣面容”；兒童期發(fā)生二尖瓣狹窄，可見心前區(qū)隆起。

（2）觸診明顯右心室肥厚者心尖搏動(dòng)彌散、左移胸骨左緣3～4肋間右心室收縮期抬舉性搏動(dòng)，心尖區(qū)可觸及舒張期震顫。

（3）叩診心濁音界向左擴(kuò)大，呈梨形。

（4）聽診心尖區(qū)舒張中、晚期低調(diào)的隆隆樣雜音。心尖部第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示瓣膜尚有彈性，活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失。肺動(dòng)脈高壓時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂；由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張，在胸骨左上緣可聞及收縮期噴射樣雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音（Graham–Steel雜音，相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）。右心室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，出現(xiàn)三尖瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)明顯。心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)為二尖瓣狹窄的體征。

二尖瓣關(guān)閉不全

1.癥狀常見有疲乏無力、勞力性呼吸困難、端坐呼吸等，咯血少見。后期出現(xiàn)右心衰及體循環(huán)淤血癥狀。

2.體征

（1）視診心尖搏動(dòng)向左下移位。

（2）觸診心尖搏動(dòng)向左下移位，常呈抬舉性。

（3）叩診心濁音界向左下擴(kuò)大，后期亦可向右擴(kuò)大。

（4）聽診心尖部第一心音減弱；心尖部較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)，并可掩蓋第一心音；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂；心尖區(qū)可聞及第三心音。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中西結(jié)合助理醫(yī)師：《答疑周刊》2013年第29期（word版下載）