抗慢性心功能不全藥-主管中藥師考試輔導(dǎo)

慢性心功能不全（cardiacinsufficiency）是由不同病因的心血管疾病發(fā)展到心臟受損，特別是心室肌收縮和/或舒張功能受損，在有適量靜脈回流的情況下，心臟不能輸出足量血液，以滿足全身組織代謝的需要，最終導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)血液淤積（充血），的一組病理生理征候群，臨床上又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），是一種超負(fù)荷心肌?。╟ardiomyopathyofoverload）。

心功能不全與心力衰竭在本質(zhì)上是一致的，只是程度有所不同，心力衰竭一般指心功能不全的晚期，但在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，這兩個(gè)概念常常相互通用。

許多疾病都可導(dǎo)致CHF，如高血壓、冠心病（急性心肌梗死）、心臟瓣膜病、心肌炎、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。

該病在臨床上有幾個(gè)特點(diǎn)：

1）CHF的發(fā)病率是在上升趨勢(shì)：國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活提高，社會(huì)趨于老齡化醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理；

2）CHF的預(yù)后較差：在心血管疾病中CHF的病死率已相對(duì)上升，因?yàn)楣谛牟〉募毙孕募」Ｋ烙捎谌芩ㄋ幒徒?jīng)皮管腔冠脈成型術(shù)的應(yīng)用，病死率已有下降；由于多種抗高血壓藥物的合理應(yīng)用，病死率也有所下降。CHF患病后5年內(nèi)病死率達(dá)30～50%.從這方面看，CHF比某些惡性腫瘤更為兇險(xiǎn)。病情嚴(yán)重者（紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHAⅣ，即WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ），1年內(nèi)病死率高達(dá)50%以上，病死者一半是心律失常所致猝死，另一半死于進(jìn)行性泵功能衰竭。治療CHF的費(fèi)用也很客觀，美國(guó)CHF患者每年耗費(fèi)達(dá)380億美圓。

CHF病理生理改變：

1）血液動(dòng)力學(xué)異常：主要表現(xiàn)為動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌流不足，靜脈系統(tǒng)淤血；多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)都有改變，如：心輸出量（CO）、射血分?jǐn)?shù)（ejectionrefaction，EF）心臟指數(shù)（CI）、左室內(nèi)壓最大上升速度（dp/atmax）降低、左室舒張末壓（LVEDP）、右室舒張末壓（RVEDP）和右房壓（RAP）升高；

2）神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAS、血管加壓素（VP）↑，導(dǎo)致小血管痙攣，外周阻力增加，心率增加，血液和局部組織中ATⅡ水平升高也引起小動(dòng)脈痙攣，醛固酮升高，不僅加重血液動(dòng)力學(xué)紊亂，還直接損害心臟，加劇CHF惡化，形成惡性循環(huán)；

3）心肌受損，心室重構(gòu)：心肌受損，心肌負(fù)荷過重，使室壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致心室擴(kuò)大，心肌肥厚，以代償維持心室功能，但肥大的心肌細(xì)胞處于缺血和能量饑餓狀態(tài)，致使心肌死亡和纖維化。剩下的寸活心肌，負(fù)荷進(jìn)一步加重并伴進(jìn)行性纖維化，如此惡性循環(huán)，至不可逆心肌損害的終末階段。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，可分為：

1）左心功能不全：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排除量降低綜合征。

2）右心功能不全：主要表現(xiàn)為體循環(huán)過度充盈，靜脈壓離增高，各臟器淤血、水腫，產(chǎn)生體循環(huán)淤血綜合征。右心功能不全多繼發(fā)于左心功能不全。

3）全心功能不全：又稱雙側(cè)心功能不全，臨床上最常見?！秾?shí)用內(nèi)科治療學(xué)》P978

治療方法：

心功能不全的治療目的：糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；防止心肌損害進(jìn)一步加重，阻止、延緩或逆轉(zhuǎn)心肌或血管重構(gòu)；延長(zhǎng)患者壽命，降低病死率。

心功能不全治療原則：去除心功能不全發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制，預(yù)防和治療原發(fā)??；穩(wěn)定心功能不全的適應(yīng)或代償機(jī)制，避免發(fā)展到失代償階段；緩解心功能異常。

1）一般治療：消除病因和誘發(fā)因素，如：控制高血壓，改善心肌缺血，心律失常，治療甲亢等；休息；控制鈉鹽食入。

2）手術(shù)和介入療法：矯正先天性心臟畸形、心臟瓣膜病變修補(bǔ)、冠脈搭橋、支架等。

3）心理治療：

4）藥物治療：藥物治療CHF歷史悠久。

公元前16世紀(jì)，在埃及草紙文中就記載海蔥利尿作用；

公元前4世紀(jì)希臘人發(fā)現(xiàn)海蔥（地中海洋蔥）的提取物能促進(jìn)利尿；此后近2000年歐洲人用洋地黃葉內(nèi)服利尿；

公元1785年英國(guó)醫(yī)師W.Withering首次報(bào)道了洋地黃有利尿作用并間接提及洋地黃對(duì)心臟的作用，但并未將消除水腫與心臟作用聯(lián)系起來；

19世紀(jì)洋地黃曾被用于治療多種疾病，如發(fā)熱、炎癥等，19世紀(jì)最重要的工作是從洋地黃中提取了混合苷及純苷；20世紀(jì)20年代發(fā)展為治療CHF的主要藥物；

我國(guó)東漢末年著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著《金匱要略方論》中記載的用華東葶藶子加大棗的“瀉肺湯”治療“肺壅喘急不得臥”、“面目浮腫”這些癥狀都符合CHF病情。是祖國(guó)醫(yī)學(xué)最先認(rèn)識(shí)并使用含強(qiáng)心苷的植物治療CHF的記載。20世紀(jì)50年代前是單獨(dú)用洋地黃類強(qiáng)心苷治療CHF時(shí)代。

治療CHF的藥物研究進(jìn)展及分類：

20世紀(jì)50年代前：當(dāng)時(shí)認(rèn)為CHF的主要原因是心肌收縮力下降，所以單獨(dú)使用增加心肌收縮力的藥物（強(qiáng)心苷類地高辛等），即心-心治療模式；

20世紀(jì)50年代后：認(rèn)識(shí)到CHF與水腫、體液調(diào)整障礙有關(guān)，提出了心-腎治療模式，即采用利尿藥（利尿藥噻嗪類）加強(qiáng)心藥不僅可以消除CHF時(shí)的水腫，還發(fā)現(xiàn)由于減少了血容量，可以減輕心臟負(fù)荷，改善心功能，是治療CHF的重大進(jìn)展；

20世紀(jì)70年代：了解到許多血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)與CHF的關(guān)系，提出了心-循環(huán)、心-血流動(dòng)力學(xué)治療模式，推動(dòng)臨床使用血管擴(kuò)張藥（硝普鈉等）、正肌血管擴(kuò)張藥（氨力農(nóng)、米力農(nóng)等）、β-受體激動(dòng)藥（多巴酚丁胺等）治療CHF；

20世紀(jì)80年代：ACEI有阻止心臟重構(gòu)，降低死亡率作用，同時(shí)認(rèn)識(shí)到心臟重構(gòu)是CHF最重要的危險(xiǎn)因素，它的發(fā)生與交感神經(jīng)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)等神經(jīng)體液因素有關(guān)，提出了心-神經(jīng)體液治療模式。采用了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACEI）卡托普利等以及AngⅡ受體（AT1）阻斷藥（氯沙坦等）、磷酸二酯酶Ⅲ抑制藥（安力農(nóng)等）；

20世紀(jì)90年代：對(duì)心-神經(jīng)體液治療模式有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，將原來視為禁用的β-受體阻斷藥（卡維地洛等）用于治療CHF，取得了降低病死率的效果；同時(shí)，鈣增敏劑（近10年）匹莫苯等、鈣通道阻滯藥（近10年）氨氯地平等。

未來：基因工程與分子生物學(xué)的進(jìn)展已滲入到心血管醫(yī)學(xué)研究中，CHF發(fā)病時(shí)也見基因表達(dá)異常，因此預(yù)測(cè)基因治療必將是新世紀(jì)治療CHF的新方向之一。