男，19歲，43kg，身高171cm，ASAIV級(jí)，心功能IV級(jí)， 血型 B.2004年7月1日以“心衰”為診斷收入心內(nèi)科，體格檢查時(shí)，前胸部扣診濁音區(qū)擴(kuò)大，心臟連續(xù)性雜音，動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)、周圍血管征陽性，腔靜脈和無名靜脈受壓使靜脈回流受阻，出現(xiàn)靜脈怒張；喉返神經(jīng)受壓出現(xiàn)聲音嘶啞；有氣管受壓移位，導(dǎo)致呼吸異常。入院診斷：①感染性心內(nèi)膜炎（結(jié)核？）②假性升主動(dòng)脈瘤，③先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，內(nèi)科予吸氧、降壓及對(duì)癥治療后，病人癥狀不能改善，四肢厥冷，精神萎靡。病人在端坐呼吸、高流量吸氧狀況下：SpO2：70%左右；P：160次/分左右；入院后因病情嚴(yán)重不能移動(dòng)等原因只有床邊心臟彩超，示：①。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）②。升主動(dòng)脈假性瘤樣改變③。感染性心內(nèi)膜炎贅生物形成。

　　2004年7月7日下午病人突然癥狀加重，診斷為：升主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂、心包填塞。

　　急診進(jìn)入手術(shù)室在體外循環(huán)下行開胸探查術(shù)。

　　入室測(cè)NBp：65/40mmHg P：120次/分 SpO2：65% R：24次/分。多巴胺+多巴酚丁胺持續(xù)靜脈泵推注。右撓動(dòng)脈穿刺測(cè)壓：IBp：72/40mmHg，

　　咪唑安定10mg、芬太尼1.0mg、維庫溴銨 4mg靜脈誘導(dǎo)下行氣管插管7.5# 深度22cm，成功后接麻醉呼吸機(jī)（Darger），通氣指標(biāo)：VT：400ml、f：14次/分、I∶E=1∶2.右股靜脈穿刺測(cè)中心靜脈壓：6cmH2O.

　　手術(shù)45min開始轉(zhuǎn)流、降溫T：36.2-24°C； 平均動(dòng)脈壓（MAP）：40 mmHg，手術(shù)90min第一次阻斷，歷時(shí)33min，第一次開放，但因局部出血等原因54min后再次阻斷，動(dòng)脈壓：40 mmHg.30min再次開放并開始升溫T：36.2°C、28min后心臟自動(dòng)開始復(fù)跳：134次/分，動(dòng)脈壓：47 mmHg 達(dá)67/40mmHg T：36.5，體外輔助252min緩慢停機(jī)。

　　予①多巴胺+多巴酚丁胺泵（130mg/50ml）②硝酸甘油泵（4ug/kg/min）③異丙腎上腺素泵（5ug/ml）維持IBp：70/40mmHg T：36.5 心率：120次/分 CVP：5cmH2O

　　手術(shù)結(jié)束送返SICU.HR：110次/分Bp58/37mmHg.

　　討論：升主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤Crawford 1989年報(bào)告650例，院內(nèi)死亡10％，中風(fēng)率3％。（1）其并發(fā)瘤體破裂、心包填塞是非常兇險(xiǎn)的血管外科急癥，死亡率極高。動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診，原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療，

　　有報(bào)道：（2）大的腫瘤可壓迫氣管、支氣管，使其移位或/和變形，造成氣道阻塞。病情長(zhǎng)者，受壓變形氣管可發(fā)生軟化，氣管插管時(shí)有發(fā)生破裂出血的危險(xiǎn)，拔管時(shí)有發(fā)生氣管塌陷的可能。升主動(dòng)脈和弓部動(dòng)脈瘤多累及頭臂分支，擴(kuò)張的分支造成頸部血管解剖位置改變，在行中心靜脈穿刺置管時(shí)要充分考慮到常規(guī)方法誤入動(dòng)脈的可能性極大。本例有瘤體壓迫氣管和血管的現(xiàn)象，給我們麻醉操作和管理帶來了一定難度。

　　在麻醉和手術(shù)方面有如下特點(diǎn)：

　　因需要阻斷弓降部位的手術(shù)，所以必須穿刺右橈動(dòng)脈置管測(cè)壓。

　　由于病人入室前NBp：65/40mmHg及右橈動(dòng)脈壓IBp：72/40mmHg，故在血壓調(diào)控方面基本滿足阻斷前的要求（一般80～90mmHg）。為了增加側(cè)枝循環(huán)的流量，阻斷后血壓也基本保持在高于正常水平。IBp：70/40mmHg .并采用開放前，停降壓藥、快速輸血，準(zhǔn)備好苯腎上腺素和多巴胺泵等方法維持血壓的平穩(wěn)。

　　本例先行股動(dòng)脈插管，再開胸骨，發(fā)生大量出血，立即壓住破口，以左、右心吸引做為引流，開始體外循環(huán)血液降溫至鼻咽溫25℃±停循環(huán)，插入右房引流管，然后繼續(xù)降溫至鼻咽溫24℃，在低溫停循環(huán)下手術(shù)。本例能夠成功的救治與采取了正確的麻醉方法和手術(shù)措施是分不開的，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出：本例如能再及時(shí)一點(diǎn)診斷、及時(shí)手術(shù)，不會(huì)有如此大的風(fēng)險(xiǎn)。

　　參考資料

　　1.Graclee C P，Davis R F，Utley J R.Cardiopulminary Bypass Principles And Practice Baltimore：Wilkins，1993

　　2.謝榮主編。麻醉學(xué)。第三版，北京：科學(xué)出版社，1994.586-590