胰腺癌(pancreatic carcinoma)主要指胰外分泌腺癌，是胰腺惡性腫瘤中最常見的一種，占全身各種癌腫的1%～4%。占消化道惡性腫瘤的8%～10%。發(fā)病年齡為40～70歲，男性比女性多見，原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生在胰腺的任何部位，但以胰頭癌最常見，約占70%左右，胰體次之，胰尾部更次之，有的頭體尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。胰腺癌多來自胰腺管上皮，少數(shù)發(fā)生于腺泡細胞。由于胰腺癌惡性程度較高，故其生長迅速，浸潤性強，早期可發(fā)生轉移。在我國，胰腺癌已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一，近年來，年輕的胰腺癌病人也較10年前有明顯增加的趨勢，而且惡性度更高，預后更差。

　　胰腺癌的發(fā)病原因與發(fā)病機制迄今尚未闡明。流行病學調查資料提示，其發(fā)病可能與吸煙、飲酒、飲食、環(huán)境、內分泌以及遺傳有關。①研究證實，吸煙者的危險性與其吸煙程度成正比。對戒煙10年到15年的人，其危險性與終生不吸煙者相近。吸雪茄、卷煙、煙斗和咀嚼煙草者在危險性方面無差異。②有人認為，胰腺癌的發(fā)生與大量飲葡萄酒或啤酒有關，但無定論。③有研究認為，高脂肪飲食與胰腺癌的發(fā)展有關。其他如肉類和高熱卡飲食，特別是高碳水化合物，奶制品和海洋食物也是有關因素。而飲食結構中高纖維、水果和新鮮蔬菜的人群患胰腺癌較少。雖然飲用咖啡因酒精類飲料被認為是正在增長的危險因素，但是也有很多研究不支持這種觀點。④與胰腺癌有關的職業(yè)是與化學物質和金屬接觸的工作，有研究者認為，在與β-萘胺和苯有關的工廠中工作的男性有患胰腺癌的高危險性。⑤有一些前瞻性研究顯示，糖尿病人患胰腺癌的危險性比其他人高4倍。近年來人們發(fā)現(xiàn)在胰腺癌確認前數(shù)月往往有糖尿病發(fā)作，這一發(fā)現(xiàn)可能提醒醫(yī)生們對無糖尿病家庭史的中年病人要考慮早期胰腺癌的可能性。⑥胰腺癌的遺傳因素尚未被明確證實，但也有家庭發(fā)病的報告。近期的研究認為近親中有惡性胰腺腫瘤者的患病危險性較高。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.體重減輕：體重減輕是一種非特異性的癥狀，通常是漸進性的，在確認胰腺癌數(shù)月前即開始發(fā)生。

　　2.腹痛：65%～80%的病人有腹痛，常于夜間更為嚴重。平臥位和坐位可使疼痛加重。疼痛常常模糊不清，難以言明，這種情況往往延誤診斷。

　　3.黃疸：這是第三位最常見的癥狀，許多病人出現(xiàn)較晚。黃疸通常是進行性加重的，但也有呈自然波動狀態(tài)的。對鄰近總膽管的小的胰腺癌的病人，黃疸可為唯一的臨床表現(xiàn)。因此，對這種難以解釋的黃疸應仔細評估。往往這類腫瘤較易于切除。黃疸常伴有上臂、小腿和腹部的煩人的瘙癢，特別在夜間加重。瘙癢與皮膚膽鹽潴留有關。因為皮膚中膽鹽水平與瘙癢程度的關系比血清膽紅素的水平更加密切。還有另外的說法，即膽鹽促進了周圍細胞中蛋白酶的釋放，而這些蛋白酶可以引起瘙癢，然而不是所有的病人都主訴瘙癢。偶爾可能見到瘙癢出現(xiàn)在臨床上黃疸發(fā)生之前。盡管無痛性黃疸仍被錯誤宣布為胰腺癌病人的特有癥狀，但實際上有這種表現(xiàn)的病人僅是一種例外。

　　4.其他癥狀：胰腺癌的非特異性體征和癥狀包括厭食，上行性膽管炎，以及排便習慣的改變（便秘、腹瀉、吸收不良、胃脹氣或腸脹氣）。糖尿病可伴隨發(fā)作。由于胃、幽門或十二指腸直接受到侵害，或是由于胃功能的紊亂，可并發(fā)胃排空障礙的癥狀。通常與肺癌相關的轉移性的血栓性靜脈炎（Trousseau體征）也可能是胰腺癌的早期體征。中年人可出現(xiàn)憂郁癥、疑慮病和癔病，一般認為是由胰腺癌引起。在胰腺癌病人中偶爾也可見以抑郁癥狀為主的精神癥狀。這種有精神癥狀的病人半數(shù)以上其精神癥狀比重比生理體征和癥狀的出現(xiàn)早6個月。正是由于有許多非特異性的和模糊的體征和癥狀，所以胰腺癌的早期診斷十分困難。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.實驗室檢查：血清膽紅素明顯升高，有時可超過342μmol/L，其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗呈陽性或強陽性。血淀粉酶測定,在少數(shù)早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一過性升高；后期胰腺組織萎縮，血淀粉酶值不會有變化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性率高。癌胚抗原(CEA)測定，約70%胰腺癌患者可升高，但亦無特異性。消化道癌相關抗原CA19-9被認為是診斷胰腺癌的指標。

　　2.B超：胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤，間接的所見往往成為發(fā)現(xiàn)小胰癌的線索，如擴張的胰管、膽管等。除主胰管外，還要仔細觀察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性擴張，如鉤突部胰管擴張。超聲內鏡因超聲探頭僅隔胃、十二指腸壁對胰腺體尾和頭部掃描，不受胃腸道氣體干擾。所以，可清晰地描出胰內結構，發(fā)現(xiàn)早期病變。

　　3.CT掃描：CT掃描可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關系，但＜2cm的胰腺腫塊約l/3不能發(fā)現(xiàn)影像學改變，除費用昂貴的因素外。CT掃描應該列為目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像為：①胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊。腫塊中心可有不規(guī)則的輪廓模糊的低密度區(qū)，若低密度區(qū)較大，可為腫瘤壞死或液化表現(xiàn)；②癌腫侵入或壓迫膽管或胰管時可使其擴張；③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。

　　4.磁共振成像(MRl)：MRI可顯示胰腺輪廓異常，根據T1加權像的信號高低，可以判斷早期局部侵犯和轉移，對判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面MRI優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術前預測的較好方法。

　　5.內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：ERCP能同時顯示胰管、膽管和壺腹部，對不明原因的阻塞性黃疸很有價值，此外還能直接觀察十二指腸乳頭，并收集胰液作細胞學檢查。但在已有阻塞性黃疸的情況下作ERCP有引發(fā)膽道感染的危險，應控制好注入造影劑的數(shù)量、速度和壓力。胰腺癌的ERCP影像所見為：①主胰管不規(guī)則性狹窄，梗阻，其末端呈鼠尾狀截斷影；②主胰管側支破壞、斷裂、稀疏和移位；③造影劑外溢入腫瘤區(qū)；④膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現(xiàn)，如同時有胰管的狹窄和梗阻，則呈“雙管征”。

　　6.胃腸鋇餐檢查(GI)：常見的GI對胰腺癌的診斷價值有限。在胰頭癌晚期可有十二指腸圈擴大，或十二指腸呈反“3”形改變。低張GI檢查使十二指腸平滑肌松弛，蠕動減少從而利于觀察十二指腸粘膜的變化，如紋理紊亂、粘膜中斷、壁僵硬等。

　　7.細胞學檢查：目前多主張術前在B超或CT引導下經皮細針穿刺抽吸胰腺腫塊作細胞學檢查，對胰腺癌有很高的診斷價值，是一種簡單、安全而有效的方法。其主要診斷作用在于晚期不能手術病人，可以明確診斷。細針穿刺細胞學檢查也可以在術中應用，并可代替胰腺活檢，從而避免因活檢引起出血、胰瘺、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

　　三、診斷依據

　　1.進行性加重的中腹部或左上腹部疼痛與悶脹，放射至腰背部。仰臥與側臥時疼痛加重，坐位時疼痛可減輕?？捎羞M行性梗阻性黃疸及嚴重消瘦等。其初期臨床表現(xiàn)主要為：①起病多無明顯誘因；②上腹不適的部位較深，范圍較廣；③不適的性質較模糊；④不適與飲食的關系不一，有的初期感到餐后不適，隨后逐漸轉為持續(xù)存在，也可能與飲食無關；⑤無消化性潰瘍的周期性，卻有進行性加重，出現(xiàn)隱痛、脹痛和腰背痛；⑥伴有乏力和進行性消瘦；⑦不能解釋的糖尿病。

　　2.上腹部觸及腫大、質硬、不活動的結節(jié)狀硬塊。或觸及腫大、表面光滑、質稍堅實的肝臟?；蛴|及腫大的膽囊。

　　3.血清中糖抗原CA19-9，胰腺胚胎抗原(POA)，Du-PAN-2或癌胚抗原(CEA)陽性，數(shù)項聯(lián)檢可提高陽性率。

　　4.B型超聲檢查：可見胰腺局部或彌漫性不規(guī)則增大，胰頭部癌腫時，胰管阻塞，其下之胰管擴張；或肝內膽管擴張，膽囊增大，膽總管增粗。

　　5.X線檢查：平片見有鈣化；十二指腸低張造影見十二指腸圈增大，胃幽門部或十二指腸受壓、狹窄、充盈缺損或胃體后壁受壓移動；橫結腸、空腸受壓向下移位；選擇性腹腔及腸系膜上動脈造影見圍繞的動靜脈變形及移位；

　　6.CT檢查：胰腺局部形態(tài)異常，腫大呈分葉狀，腫塊呈低密度，還可發(fā)現(xiàn)周圍的血管與臟器有無受侵，胰腺頭部包塊的遠端胰管有無擴張，有無梗阻性膽管擴張，腹腔動脈及腸系膜上動脈有無轉移等。磁共振檢查價值大致與CT相同。

　　7.逆行胰管造影：可發(fā)現(xiàn)胰腺管不規(guī)則狹窄和梗阻或主胰管截然中斷，內鏡逆行胰膽管造影還可觀察十二指腸乳頭及壺腹是否受累。

　　8.75Se標記蛋氨酸或67Ga胰腺掃描有占位性病變。

　　9.超聲或CT引導下細針穿刺作細胞學檢查陽性率高，可確診。

　　10.手術探查：如診斷仍不能明確，應考慮剖腹探查，爭取手術切除腫瘤。Harbric等提出剖腹探查的指征為：①近期內發(fā)生消瘦伴無法解釋的上腹痛，尤其是老年的糖尿病患者；②疼痛放射至背部，尤以夜間為甚，需膝屈曲、前俯坐位或取胎兒樣屈曲位始得緩解者；③原來精神正常的老年人發(fā)生嚴重精神抑郁綜合征者；④不能以其他原因解釋的持續(xù)不退的阻塞性黃疸，并伴有持續(xù)性腰痛或背痛者；⑤老年人近期內發(fā)生持續(xù)性腰痛和背痛，伴有多發(fā)性靜脈血栓形成，或游走性血栓性靜脈炎者。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.慢性胰腺炎：胰腺癌與慢性胰腺炎易混淆，有時臨床表現(xiàn)、B超和CT檢查均很相似，但慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反復的急性發(fā)作史，腹瀉（或脂肪瀉）較顯著，而黃疸少見。如X線腹部平片、超聲或CT發(fā)現(xiàn)胰腺部位有鈣化斑點，則對慢性胰腺炎的診斷有幫助。

　　2.慢性胃炎和消化性潰瘍：當胰腺癌以上腹飽脹、隱痛、脹痛不適等癥狀起病時，易誤診為慢性胃炎和消化性潰瘍等慢性胃部疾患，但后兩者臨床經過為非進行性，多無體重減輕和食欲減退，胃鏡檢查對診斷常有決定性意義。

　　3.肝炎：在胰腺癌初期黃疸出現(xiàn)前，常有上腹飽脹、隱痛、不適等前驅癥狀，與病毒性肝炎的一些表現(xiàn)頗相似，易被和診為肝炎，但肝炎早期出現(xiàn)的病毒感染標記物(HbsAg、HbeAg)，血清轉氨酶明顯上升與胰腺癌不同。而當胰腺癌出現(xiàn)阻塞性黃疸時，可被誤診為膽汁淤積性肝炎，但后者在B超上無肝內外膽管擴張。經CT、B超引導或手術下胰腺細針穿刺細胞學檢查可確定診斷。

　　4.膽管癌、Vater壺腹癌：膽管癌、Vater壺腹癌與胰頭癌的解剖位置鄰近，三者的臨床表現(xiàn)十分相近，但手術療效和預后不同，這些往往通過B超、MIR等檢查或者通過細胞學檢查才可以鑒別。

　　五、治療原則

　　胰腺癌的治療包括外科手術、內鏡治療、化學治療、放射治療和減癥治療等。

　　1.外科手術：手術治療至今仍是唯一能治愈胰腺癌的方法。只要條件許可，力爭根治性切除，如不能切除可作姑息性手術或放置支架，或術中冷凍、無水酒精注射或術中化療、放療等。

　?、判g前準備：有可能選擇Wipple手術的病人術前一般需進行基本的生理準備。年齡不是切除術的禁忌問題。如果病人攝入差，或有惡心嘔吐，術前合適的補充水分是關鍵的。術前應糾正水和電解質紊亂，防止術后發(fā)生腎衰。由于膽管堵塞和誘發(fā)膽管炎，常伴有肝功能惡化，白蛋白水平和凝血試驗是極易進行的肝功能測定法。注射維生素K，或新鮮的凍血漿，可以恢復病人的凝血機制。一般不主張在術前對堵塞的膽管進行體外引流，因為引流后很快就會發(fā)生菌叢生長，進一步損壞肝功能。此時內窺鏡膽汁引流的作用有待于充分肯定。加強心血管監(jiān)測在術前、術中和術后都是有幫助的。由于需留置硬膜外導管以控制術后疼痛，同時也為了改善病人的肺通氣功能。圍手術期抗菌素的運用是必要的。

　?、魄谐允中g：如有腹膜表面、網膜、肝臟和橫結腸這些區(qū)域的任一部位受到侵犯，都不能行胰切除術。對一些不需要手術而需要其他治療的病人來說，組織學論斷確為重要。“保留幽門”Whipple手術是近來對Wipple手術的一種改進，它保留十二指腸的第一部分，維持正常的胃容量可改善營養(yǎng)狀況。由于保留幽門，很有可能因疏忽而殘留一些腫瘤，事實也證明有這種可能。

　?、遣l(fā)癥：Wipple手術的并發(fā)癥有敗血癥、膽瘺或胰瘺、以及出血。死亡率波動在27%～46%。敗血癥的發(fā)生常常是由于來自胃腸道的血液潴留或漏出，許多病例都采取經皮穿刺引流這種侵入性的處理方法。10%~18%的病人發(fā)生胰瘺，胰瘺的表現(xiàn)類似敗血癥，7%～10%的死亡率與胰瘺有關。術后立即發(fā)生的出血通常是血管未結扎好，或是由于未發(fā)現(xiàn)的血管內血凝塊。遲發(fā)性的出血可能是由于敗血癥或瘺形成導致動脈壞死或結扎線脫落。胰切除術后，特別是幽門保留手術后的胃排空延遲是一種相對常見的沒有生命威脅的并發(fā)癥，但可能誘發(fā)局部腹膜炎。發(fā)生率較低的并發(fā)癥有：腸梗阻、腸系膜血栓、肝功能衰竭、膽管炎、胰腺炎、腎功能衰竭和壞死性筋膜炎。

　　2.內鏡或腹腔鏡治療：隨著內鏡和微創(chuàng)外科的發(fā)展，經內鏡在膽管、胰管、腸道內放置內支架，以及經腹腔鏡行膽腸吻合、胃腸吻合等方法以緩解患者的黃疽、十二指腸梗阻等癥狀，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。

　　3.化學治療：胰腺痛對化療不敏感。單藥物治療胰腺癌有效率＞10%者有5-氟脲嘧啶(5-Fu)，絲裂霉素(MMC)、表阿霉素(E-ADM)。鏈脲霉素(STZ)、健擇(gemcitabine，吉西他濱)，紫杉醇(taxol，泰素)、泰索帝(taxotere)、希羅達(capecitabine)等。有認為以5-Fu為基礎的聯(lián)合化療優(yōu)于單藥治療，認為可提高療效，延長生存期；但研究表明聯(lián)合化療的近期有效率雖優(yōu)于單一藥物，但對生存期沒有明顯影響，而且增加了藥物的毒性。胰腺癌化療藥物療效差的原因與多藥耐藥性有關。進一步深入研究腫瘤多藥耐藥的機制及其逆轉方法，將有利于提高胰腺癌化療的療效。

　　4.放療以及放療加化療：胰腺癌對放射不太敏感，但放療可使30%～50%患者腹痛和背痛得到緩解，并在一定程度上抑制腫瘤的發(fā)展。術中放療可降低腫瘤的局部復發(fā)率，并延長患者的無瘤牛存期。術中放療與術后放療相結合可進一步提高療效。某些化療藥物如5-Fu及其衍生物、健擇等有放射增敏作用，而放療由于改變了血胰屏障增加了胰腺對化療藥物的通透性，從而又能增加化療效果。

　　5.生物治療：常用的抗腫瘤生物制劑有：①胸腺肽與轉移因子(TF)：皮下或肌肉內，每天備l～2支，連續(xù)5～7天后改為每周l～2支，半年為一療程；②干擾素(IFN)、白介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子(TNbl)、LAK細胞、TIL細胞等皆有應用，但未見單獨應用有效的報告。

　　6.減癥治療：支持治療對晚期胰腺癌及術后患者均十分重要，可選用靜脈高能營養(yǎng)和氨基酸液輸注以改善營養(yǎng)狀況；給予多種維生素及胰酶片、多酶片等口服。中鏈脂肪酸的應用可減輕脂肪瀉。

　　7.內分泌治療：近年來一些學者認為胰腺癌癌組織中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、PAN和ConA表達有關，故對胰腺癌患者可先檢測Ell、PR和(或)PAN，特別是ER水平，根據情況給予雌二醇治療，可能有一定作用，其療效有待于進一步研究。

　　8.基因治療近年來，基因治療已成為腫瘤生物治療引人矚目的研究領域。但目前尚處于探索階段。

　　六、預后

　　迄今，胰腺癌的預后仍然很差，被國際醫(yī)學界列為“21世紀的頑固壁壘”。有報道5000例胰腺癌患者確診后的平均存活時間僅為6個月。其中手術時見胰腺癌腫仍限于胰腺內者僅約占10%，但全部在26個月內死亡。對直徑≤2cm的小胰腺癌行根治性切除后，其5年生存率為19%～41%。但由于臨床確診者大多屬于腫瘤的中、晚期，手術切除率只有10%～20%，術后5年生存率5%～20%，國內報道術后平均生存l7.6月。偶爾有報告腫瘤很大的病人生存很長時間，但生存者的大多數(shù)卻是小的病灶，并沒有淋巴侵犯（T1，N0，M0）。因此，如何早診斷，早治療，提高治愈率，仍然是十分迫切的課題。