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    臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師輔導精華:膽囊結石

    2009-07-03 17:06 醫(yī)學教育網(wǎng)
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      膽囊結石在我國北方和城市人口中常見,女多于男,隨年齡增長發(fā)病率升高。膽囊結石在初期對膽囊組織的損害和功能的影響均較輕,隨結石存在時間的延長,對膽囊的損害和功能的影響逐漸加重,可形成慢性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊積水、膽囊萎縮、膽囊癌等病理改變,膽囊結石進入膽總管可引發(fā)膽管炎和或急性胰腺炎。部分膽囊結石病人可多年或終身無明顯癥狀,大多數(shù)病人在不同時期出現(xiàn)程度不等的臨床表現(xiàn)。

      正常情況下膽囊是不會發(fā)生結石的,因為在正常膽汁中有一定比例的膽鹽、卵磷脂使膽固醇保持溶解狀態(tài)而不析出。要形成結石必須有一定的成石條件,即膽囊膽汁中抗成核因子減少,促成核因子增加,在增加的促成核因子作用下膽固醇容易析出形成結石。常見能形成結石的因素有:①長期高蛋白、高脂肪、高熱量膳食使體內膽固醇增加或肝臟合成膽固醇量增多,造成膽汁中膽固醇過飽和。②某些腸道疾病由于喪失了膽鹽,也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。③不能按時進餐,膽汁在膽囊內潴留時間過長。④膽道感染,膽囊壁發(fā)炎,其收縮功能減退。⑤某些溶血性疾病或肝硬變時也可導致膽囊結石,但這種結石多半是黑色結石。⑥由于妊娠引起的膽汁淤滯,神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調,也可引起膽囊結石。⑦長期禁食、靜脈內營養(yǎng),可導致膽囊內膽汁淤滯,結石形成。⑧胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術后,也可使膽囊排空延遲,利于膽石的形成。

      一、臨床表現(xiàn)

      膽囊結石的臨床表現(xiàn)與結石是否引起膽囊梗阻及細菌感染等因素有關。較大的結石不易引起膽囊的梗阻,可長期不發(fā)生癥狀,病人無任何不適感覺,僅在B超體檢時發(fā)現(xiàn)。

      1.有部分病人表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀,如飯后上腹飽脹或隱痛,且多與吃油膩食物有關。平時有上腹不適及噯氣等消化不良癥,易誤認為是胃病。

      2.有時感右上腹及肝區(qū)隱痛,多為持續(xù)性,同時出現(xiàn)一些胃腸道癥狀,可被誤認為是肝炎。

      3.當結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時,則出現(xiàn)典型的膽絞痛發(fā)作。表現(xiàn)為突然發(fā)生的右上腹絞痛,呈陣發(fā)性加劇,同時向右肩或胸背部放射,伴有惡心及嘔吐。

      4.起病多與飲食、吃油膩的食物、勞累及精神因素有關。

      5.發(fā)病早期可以沒有發(fā)冷及發(fā)熱,當膽囊有化膿感染時,則可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心及食欲減退等全身癥狀。

      6.膽囊發(fā)生壞疽和穿孔是急性膽囊炎的嚴重并發(fā)癥,多見于老年有動脈硬化的病人,腹痛劇烈,病情發(fā)展較快。同時出現(xiàn)脫水、休克及腹膜炎等癥狀。

      7.較小的一些結石,可通過膽囊管下降至膽總管內。結石進入膽總管后可以引起急性化膿性膽管炎,急性或慢性胰腺炎及縮窄性乳頭炎等相應的臨床表現(xiàn)。

      二、診斷依據(jù)

      1.常有右上腹部疼痛病史,并向右肩部放射,伴有發(fā)熱等。

      2.對那些無癥狀的膽囊結石主要依靠B型超聲波檢查來及CT檢查,膽囊結石的診斷多不困難。B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內有結石影;十二指腸引流取膽囊膽汁檢查,可發(fā)現(xiàn)膽砂或膽固醇結晶;CT檢查亦有助于診斷。

      3.現(xiàn)代超聲顯像是一種非創(chuàng)傷性,非侵入的診斷方法,能夠清晰地顯示膽囊,對膽囊結石的診斷率高達95%以上,能夠發(fā)現(xiàn)直徑0.3cm以上的結石。一般認為B超對膽囊結石的診斷優(yōu)于CT及口服膽囊造影等。所以,對懷疑有膽囊結石的病人,一般選用B超檢查,即可明確診斷。如果想進一步確定膽囊的結石,可以同時觀察膽囊的濃縮功能和排空功能。

      4.具有典型癥狀的膽囊結石診斷比較容易,但由于有些膽囊結石的病人沒有什么癥狀或癥狀比較輕微,沒有明顯的膽石癥特點,以致在診斷方面會走一些彎路,沒有能及早發(fā)現(xiàn)。例如有不少膽囊結石的病人,在沒有查出膽囊結石之前,常常因為上腹部不適、胃飽脹、噯氣及食欲不好等而被當作是胃炎、胃潰瘍或消化不良等,吃了很長一段時間治胃病的藥,但沒有什么效果,最后找到有經(jīng)驗的醫(yī)生診治,經(jīng)B超檢查或口服膽囊造影而確診為膽囊結石。

      三、容易誤診的疾病

      1.肝臟疾?。喝绮《拘愿窝住⒏斡沧兊?。

      2.胃腸道疾?。喝缥改c道功能紊亂、消化性潰瘍、位置高的闌尾炎及右側結腸疾病等。

      3.膽道疾?。喝缒懙拦δ苁д{、膽囊腫瘤、膽囊息肉樣病變及膽道寄生蟲等。

      4.其他:如右側腎盂腎炎,帶狀皰疹及神經(jīng)根炎等。

      由于上述疾病容易與膽囊結石混淆不清,所以要求病人在就診時應系統(tǒng)地、仔細地講述自己疾病的發(fā)生及發(fā)展情況,以便給醫(yī)生的診斷提供充足的資料。同樣,作為醫(yī)生也應全面地詢問病史,詳細地進行各種有關的檢查,并把獲得的資料進行綜合分析,盡可能及時確診。

      四、治療原則

      1.無癥狀的膽囊結石,在健康成人中可不進行治療,合并糖尿病或需長期應用靜脈營養(yǎng)的病人可做預防性膽囊切除。

      2.非手術治療是以減輕癥狀為主,很難將結石排出或排凈,勉強排石有把膽囊結石變?yōu)槟懩夜?、膽總管結石的可能。

      3.有癥狀的膽囊結石的治療方法:

     ?、徘宄Y石而保留有功能的膽囊:①藥物溶石治療:可溶解膽固醇類結石,適用于肝功正常、膽囊功能良好、<1cm的陰性結石。此法療程長、藥費貴,停藥后結石復發(fā)率高;②體外沖擊波碎石,用于膽囊功能良好,直徑小于2cm的單發(fā)陰性結石;③膽囊置管用甲基叔丁醚溶石,用于膽囊功能良好,且膽囊與肝臟接觸面較大易于置管的病人,可溶解膽固醇結石;④經(jīng)皮膽囊鏡碎石取石。以上四種方法雖有一定效果,除有合并癥或副作用外,尚有一共同的問題就是結石復發(fā),其復發(fā)率約以每年10%的速度遞增。

     ?、剖中g切除膽囊和結石:過去都用開腹手術,近幾年用腹腔鏡監(jiān)視下切除膽囊,有切口小、痛苦輕、出血少、對臟器功能干擾輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。但合并有急性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊內瘺和膽囊癌的病人仍應用開腹手術治療。

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    【直播】臨床醫(yī)師腎小球疾病考點2
    【直播】臨床醫(yī)師腎小球疾病六大考點

    直播時間:2月4日 19:30-20:30

    直播主題:臨床腎小球疾病六大考點2

    直播老師:章一芹

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