踝關節(jié)結核(tuberculosis of ankle joint)多見于青壯年及10歲以下兒童，全關節(jié)型結核多見。

　　1.病因：結核病的致病菌是結核分枝桿菌，它一般不能直接侵犯骨與關節(jié)，因此，絕大多數(shù)骨關節(jié)病變都是繼發(fā)的。

　　2.發(fā)病機制

　?、殴墙Y核：按骨的致密程度可分為松質(zhì)骨(或稱海綿骨)和密質(zhì)骨(或稱皮質(zhì)骨)松質(zhì)骨結核可分為中心型和邊緣型兩種。中心型結核以浸潤及壞死為主，壞死骨組織游離后形成死骨死骨吸收后遺留骨空洞；邊緣型結核不易形成大塊死骨，較小死骨也常被吸收或排出，形成局限性骨缺損。密質(zhì)骨結核多自髓腔開始，以局限性骨性破壞為主，一般不形成死骨。所生膿液可沿Volkmann管匯集到骨膜下，將骨膜掀起，并刺激骨膜，形成新骨。反復多次，骨膜新骨呈現(xiàn)蔥皮樣外觀。管狀骨干骺端結核是有松質(zhì)骨和密質(zhì)骨這兩種結核的特點。

　?、苹そY核：滑膜分布于關節(jié)，腱鞘和滑囊的內(nèi)面，滑膜感染結核后腫脹充血，炎性細胞浸潤，滲液增加，晚期滑膜增厚。

　?、侨P節(jié)結核：關節(jié)主要由骨端松質(zhì)骨，關節(jié)面軟骨和滑膜所構成。最早的關節(jié)結核是單純骨結核或單純滑膜結核單純性結核進一步發(fā)展是肉芽組織由軟骨面的邊緣侵入其下方，并在軟骨面下進行潛行性破壞，最后將使整個軟骨面及其附著的骨組織分離，軟骨面壞死和脫落。骨端松質(zhì)骨結核的膿液可穿破軟骨面，進入關節(jié)腔，引起軟骨和滑膜的病變。此時，構成關節(jié)的三種組織都已感染結核，故稱為全關節(jié)結核。此期病變稱為全關節(jié)結核階段。軟骨面破壞較少，而病變不再發(fā)展；經(jīng)過積極的功能鍛煉，大部分的關節(jié)功能可恢復正常，此期病變可稱為早期全關節(jié)結核階段。若大部分軟骨面被破壞，關節(jié)功能將嚴重喪失，甚至發(fā)生纖維性強直或骨性強直。這階段就稱為晚期全關節(jié)結核。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀和體征：常見于青壯年，男性略多于女性。發(fā)病比較緩慢，常有扭傷史。主要表現(xiàn)為踝部腫脹，疼痛和跛行。單純骨結核初起疼痛不明顯，休息則輕，勞累則重，轉(zhuǎn)變?yōu)槿P節(jié)結核時疼痛劇烈，本病晚期，關節(jié)呈纖維性或骨性強直時，疼痛會減輕或消失。

　　2.檢查：單純骨型結核腫脹常限于骨病灶附近，滑膜結核和全關節(jié)結核腫脹可見于踝關節(jié)周圍。踝關節(jié)功能受限，主要表現(xiàn)在背伸跖屈方面。如累及距跟關節(jié)，則內(nèi)、外翻運動減少或消失。跛行與疼痛、畸形程度成正比。疼痛和畸形嚴重、跛行就顯著；有時須扶拐行走。

　　3.X線表現(xiàn)：單純滑膜結核可見骨質(zhì)疏松及關節(jié)囊腫脹。在踝關節(jié)的側位片上，正常脂肪透亮區(qū)被推開、壓縮變窄或消失；關節(jié)內(nèi)積液多時，可見關節(jié)間隙增寬。

　　單純骨結核可見局部有溶骨性破壞，磨砂玻璃樣改變或死骨形成。

　　由單純滑膜轉(zhuǎn)變?yōu)槿P節(jié)結核時，可見軟骨下骨板模糊或邊緣骨質(zhì)破壞，晚期關節(jié)破壞嚴重，出現(xiàn)畸形或強直。

　　4.并發(fā)癥：晚期，關節(jié)可合并纖維性或骨性強直。

　　醫(yī)技檢查

　　1.實驗室檢查：在病的活動期，血沉多增快，白細胞正常或稍多，常有輕度貧血，膿液培養(yǎng)在未經(jīng)治療者，結核菌陽性率為70%左右，滑液培養(yǎng)陽性率為40%左右，標本中結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率隨方法的改進已明顯提高，聚合酶鏈反應(PCR)技術的應用對骨關節(jié)結核的診斷有很大幫助。病理檢查常發(fā)現(xiàn)典型病變。

　　2.其它輔助檢查

　?、臱線檢查：單純性滑膜結核在X線片上表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松與軟組織腫脹陰影 單純性骨結核則表現(xiàn)為囊性溶骨性改變或毛玻璃樣改變，其間死骨并不多見。發(fā)展至全關節(jié)結核時則表現(xiàn)為進行性關節(jié)間隙變窄及不對稱，并可看到邊緣性骨破壞。隨著病變發(fā)展，骨破壞加劇，軟骨下骨皮質(zhì)消失，至后期，踝關節(jié)毀損明顯，但極少發(fā)生骨性強直。除非有繼發(fā)感染存在，一般不會出現(xiàn)骨硬化表現(xiàn)。

　?、艭T檢查：在單純性滑膜結核可以看到關節(jié)腔內(nèi)積液，積液大都在踝關節(jié)的前方與后方跟腱的兩側；單純性骨結核可以在相應部位有溶骨性改變，死骨形成及病灶附近的寒性膿腫。

　?、荕RI檢查：可早期發(fā)現(xiàn)病變，表現(xiàn)為骨松質(zhì)炎性浸潤異常陰影，通常在關節(jié)的兩側骨端均有相似的變化。

　　診斷依據(jù)

　　1.有結核病史或與結核病患者接觸史。

　　2.可有低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等中毒癥狀。

　　3.踝關節(jié)疼痛和壓痛、腫脹，活動受限，可有馬蹄內(nèi)翻畸形。

　　4.踝部可出現(xiàn)寒性膿腫，潰破形成竇道。

　　5.結核活動期血沉增快。

　　6.X線攝片顯示有骨質(zhì)破壞，關節(jié)間隙變窄等變化。

　　容易誤診的疾病

　　應與類風濕性關節(jié)炎，色素絨毛結節(jié)性滑膜炎，踝扭傷，慢性骨髓炎和大骨節(jié)病等相鑒別。

　　治療原則

　　1.單純滑膜結核：除總的治療原則外，可自關節(jié)前方脛前肌和，長伸肌腱之間做局部注射抗結核藥物。

　　滑膜切除術也是常用的方法，切口可在踝關節(jié)外側，圍繞外踝做弧形切口以便同時切除關節(jié)前方和后方的滑膜組織，并能對整個踝關節(jié)的軟骨面及其邊緣骨板進行探查，防止遺漏小的隱匿病灶。術后用小腿石膏托固定3周，后進行功能鍛煉。

　　2.單純骨結核：根據(jù)病變的不同部位選用合適的手術切口，顯露病灶并清除，注意勿進入病變尚未侵犯的關節(jié)內(nèi)，病灶清除后，如骨洞過大，可取自體髂骨植入。

　　3.早期全關節(jié)結核：及時做病灶清除，保留關節(jié)的功能，顯露關節(jié)后，先切除水腫肥厚的滑膜，再刮除所有隱匿的骨病灶。應徹底刮除軟骨關節(jié)面邊緣的肉芽和被破壞的軟骨面。術后處理同滑膜切除術。

　　4.晚期全關節(jié)結核：多需做病灶清除，對15歲以上的病人同時做踝關節(jié)融合，將踝關節(jié)融合于90～95°位。

　　5.手術治療

　?、烹韫枪潭ǚǎ翰捎秒韫窍露酥鼻锌冢h端向前轉(zhuǎn)彎。于外踝上6～8cm、處截斷腓骨，將遠段骨的前面脛腓之間切開，保留其外側及后側軟組織，并將此段骨向后翻開，將其內(nèi)側面鑿成粗糙面，待病灶清除和殘留軟骨面切除后，將脛骨下端和距骨體外側鑿成粗糙面。將后翻的腓骨復位，用3枚螺絲釘固定于脛骨下端和距骨體外側。固定時注意距骨應在內(nèi)外翻中立位，術后用小腿石膏托固定，拆線后改用行走小腿石膏靴固定3個月。

　　⑵脛骨片滑動植骨法：經(jīng)踝前方途徑顯露出踝關節(jié)，將足盡量跖屈，顯出整個脛骨下端和距骨體的關節(jié)面。病灶清除后，切除殘余軟骨面，在脛骨下端鑿一長5～6cm、寬2.5cm的骨皮質(zhì)。在距骨背面相應位置鑿出寬2.5cm、深1.5cm的骨槽。將脛骨片下滑置入距骨的骨槽內(nèi)，并使脛骨下端與距骨體緊密對合，脛骨片用2枚螺絲釘內(nèi)固定。術后處理同上。

　　⑶加壓融合法：取外側或前側途徑手術。清除病灶，切除殘余的軟骨面，骨粗糙面對合后在脛骨下端和跟骨穿骨圓針 安放關節(jié)加壓器，進行加壓融合。

　　以上三種融合術中，加壓融合法效果好，操作簡單，融合時間短，骨性融合率高。

　　6.治愈標準：治療后，全身情況良好，局部癥狀消失，手術后傷口愈合，負重功能好。血沉正常。X線攝片顯示關節(jié)間隙清晰或融合于功能位，病變愈合。

　　7.好轉(zhuǎn)標準：全身情況好轉(zhuǎn)，局部癥狀減輕，血沉下降，X線攝片顯示病變好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈。