下肢靜脈疾病——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導資料
下肢靜脈疾病是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關(guān)于下肢靜脈疾病的輔導資料，請參考：
（一）單純性下肢靜脈曲張
1.病因和病理生理：
�。�1）靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷及淺靜脈內(nèi)壓力升高，是淺靜脈曲張的主要原因。
（2）長期站立工作、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、便秘都可使淺靜脈內(nèi)壓力升高。
（3）當股、隱靜脈連接處的大隱靜脈瓣膜遭到破壞關(guān)閉不全后，血液倒流，導致靜脈曲張，以小腿明顯。
�。�4）病情遠期進展比開始節(jié)段迅速。
2.診斷
�。�1）單純性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張多見，左下肢多見。
�。�2）主要表現(xiàn)為：下肢淺靜脈蜿蜒擴張迂曲，下肢沉重、乏力感，小腿皮膚營養(yǎng)不良而萎縮、瘙癢、色素沉著和潰瘍形成。
有助于診斷的檢查（3個實驗和其他）：
1.大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）
2.深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）
3.交通瓣膜功能試驗
（1）大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）
病人平臥，抬高患肢使靜脈排空。在大腿根部扎止血帶，壓迫大隱靜脈，讓病人站立，10秒鐘內(nèi)迅速放開止血帶：
A.如出現(xiàn)自上而下的靜脈曲張，則表示靜脈瓣膜功能不全。
B.如未放開止血帶前就見止血帶下方靜脈30秒內(nèi)充盈，表示交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。
應用同樣的原理，在腘窩處扎止血帶，可檢查小隱靜脈瓣膜功能。
2）深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）
于大腿中上部扎止血帶，讓病人用力踢腿或做下蹲運動10余次，迫使血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空：
如靜脈曲張更明顯，張力增高：表示深靜脈不通暢。
深靜脈通暢實驗對下肢靜脈曲張是否選擇手術(shù)，起到十分重要的決定作用：
�、偃绻∪说臏\靜脈（大隱靜脈或小隱靜脈）功能不良，不通暢，同時深靜脈的功能和通暢程度也有問題，就不能再做手術(shù)結(jié)扎淺靜脈，
�、诜鞘中g(shù)治療（彈力襪，彈力繃帶等壓迫曲張的靜脈）也不適合。
�。�3）交通瓣膜功能試驗
病人仰臥抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，從足趾向腘窩纏第一根彈力繃帶，從止血帶向下纏第二根彈力繃帶，讓病人站立，一邊向下解開第一根繃帶，一邊向下纏第二根繃帶，如兩根繃帶之間出現(xiàn)曲張靜脈，表示該處交通靜脈功能不全。
�。�4）其他檢查
多普勒超聲、體積描記、靜脈造影等。
鑒別診斷：
單純性下肢靜脈曲張的診斷必須排除下列疾病才能確立：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥；動靜脈瘺。
�。�1）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全
癥狀相對嚴重，超聲多普勒檢查或下肢靜脈造影可觀察到靜脈瓣膜關(guān)閉不全的征象。
�。�2）下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥
有深靜脈血栓形成史，淺靜脈擴張伴有肢體明顯腫脹，雙功彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影可鑒別。
（3）動靜脈瘺
患肢皮溫升高，局部可有震顫或血管雜音，淺靜脈壓力明顯升高，靜脈血氧含量增高。
3.治療：非手術(shù)療法、硬化劑注射和壓迫療法、手術(shù)療法。
�。�1）非手術(shù)療法：
包括穿彈力襪或彈力繃帶。
適應證：癥狀輕微又不愿手術(shù)者；妊娠婦女；手術(shù)耐受力極差者。
（2）硬化劑注射和壓迫療法：
適于單純型病變。
利用硬化劑注射入排空的曲張靜脈使之閉塞。
可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘余靜脈。
�。�3）手術(shù)療法
診斷明確無禁忌均可實施手術(shù)：大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)。
確定交通靜脈功能不全的，可選擇筋膜外或筋膜下或借助內(nèi)鏡作交通靜脈結(jié)扎術(shù)。
（二）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全
是指下肢深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉，引起的血液倒流，但無先天性或繼發(fā)原因，有別于深靜脈血栓形成后瓣膜功能不全和單純性下肢靜脈曲張。
1.病因和病理生理
發(fā)病因素有：
�、侔昴そY(jié)構(gòu)薄弱，游離緣松弛，不能緊密閉合。
�、诔志玫某摵苫匦难�，引起靜脈管腔擴大，造成相對性瓣膜關(guān)閉不全。
�、凵铎o脈瓣膜發(fā)育異�；蛉比纾フｊP(guān)閉功能。
�、苄⊥燃￡P(guān)節(jié)泵軟弱，靜脈血流積聚。
股淺靜脈第一對瓣膜常最先出現(xiàn)關(guān)閉不全，并順序影響遠側(cè)瓣膜。
2.臨床表現(xiàn)
除淺靜脈曲張外，臨床可分三度：
�、佥p度：久站后下肢沉重不適，踝部輕度浮腫。
②中度：輕度皮膚色素沉著及皮下組織纖維化，單個小潰瘍。下肢沉重感明顯，踝部中度腫脹。
�、壑囟龋憾虝r間活動后即出現(xiàn)小腿脹痛或沉重感，浮腫明醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理顯并累及小腿，伴有廣泛色素沉著、濕疹或復發(fā)性潰瘍。
3.診斷
�。�1）靜脈造影
�、夙樞蛟煊埃荷铎o脈全程通暢，明顯擴張；瓣膜模糊或消失，失去正常的竹節(jié)狀形態(tài)而呈直筒狀；屏氣試驗時可見造影劑自瓣膜近心端向遠心端逆流。
�、谀嫘性煊埃焊鶕�(jù)造影劑逆流范圍分5級
�。�2）下肢活動靜脈壓測定
�。�3）超聲多普勒檢查
可以觀察瓣膜關(guān)閉活動及有無逆向血流。
4.治療
�。�1）凡診斷明確，瓣膜功能不全Ⅱ級以上者都應考慮深靜脈瓣膜重建術(shù)。主要方法有：
①股淺靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù)
�、诠蓽\靜脈腔外瓣膜成形術(shù)
③股靜脈壁環(huán)行縮窄術(shù)
�、軒О昴れo脈段移植術(shù)
⑤半腱�。啥^肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)
�。�2）同時伴有淺靜脈曲張時需要同時作大隱靜脈高位結(jié)扎、曲張靜脈剝脫術(shù)。
（3）已有足靴區(qū)色素沉著或潰瘍者，作交通靜脈結(jié)扎術(shù)。
（三）下肢深靜脈血栓形成
是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙。急性期可并發(fā)肺栓塞，后期因血栓形成綜合征影響生活和工作能力。全身靜脈主干均可發(fā)病，下肢多見。
1.病因和病理
（1）三大致病因素：血流緩慢、靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)。
（2）大多發(fā)生于制動狀態(tài)，尤其是術(shù)后。
2.臨床表現(xiàn)
�。�1）根據(jù)血栓解剖部位分三型：中央型、周圍型、混合型。
�、僦醒胄�
即髂－股靜脈血栓形成。
起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)疼痛、壓痛，淺靜脈擴張，患肢皮溫升高。多見于左側(cè)。
�、谥車�
包括股靜脈和小腿深靜脈血栓形成。
局限于股靜脈時，大腿腫痛，下肢腫脹往往并不嚴重。
局限在小腿部時，突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重，踝關(guān)節(jié)過度背屈可致小腿劇痛。
�、刍旌闲�
即全下肢深靜脈血栓形成。
全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角、腘窩、小腿肌層都有壓痛，常伴體溫升高，脈率加快（股白腫）。
如病情繼續(xù)進展，肢體極度腫脹，導致下肢供血障礙，動脈搏動消失，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫），如不及時處理可發(fā)生靜脈性壞疽。
�。�2）臨床病程演變的分型（四型）
3.診斷
�。�1）一側(cè)肢體突然發(fā)生的腫脹，伴有疼痛，淺靜脈擴張，都應懷疑下肢深靜脈血栓形成。
�。�2）下肢靜脈順行造影可確定診斷。主要征象為：
�、匍]塞或中斷：血栓形成的急性期。
②充盈缺損：形成“軌道征”（靜脈血栓的直接征象）。
�、墼偻ǎ貉ㄐ纬傻闹泻笃�。
④側(cè)支循環(huán)形成：大、小隱靜脈明顯擴張。
4.治療
（1）非手術(shù)療法：
�、倥P床、抬高患肢、熱敷等一般治療。
②尿激酶溶栓治療。
③肝素或華法林抗凝治療。
④右旋糖酐、阿司匹林、丹參等祛聚治療。
�。�2）手術(shù)療法
取栓術(shù)常用于下肢深靜脈血栓形成，特別是髂股靜脈血栓形成早期者。
取栓時機：應在發(fā)病后3-5天內(nèi)，已出現(xiàn)股青腫，也可醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理實施手術(shù)挽救患肢。
主要采用Fogarty導管取栓術(shù)，術(shù)后抗凝、祛聚2個月，防止再發(fā)。
