——經(jīng)典習(xí)題——
病歷摘要：男性，30歲。發(fā)現(xiàn)血壓升高1年，發(fā)熱伴咳嗽1周，惡心、嘔吐3天。
患者1年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，達(dá)160/100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥物。半年前出現(xiàn)夜尿增多，每夜2～3次，不伴尿色改變。1周前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，伴咳嗽、咳黃白色黏痰。就診于附近衛(wèi)生所，給予“阿奇霉素”口服3天，癥狀無明顯緩解。近3天患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲明顯下降，伴乏力、頭暈。發(fā)病以來睡眠稍差，大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往10余年前因水腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白陽性（具體不詳），服中藥治療半年后水腫消退，此后未再復(fù)查。否認(rèn)傳染病接觸史。無遺傳病家族史。
查體：T37.8℃，P100次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。神志清楚，貧血貌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜略蒼白。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及中量細(xì)濕啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC3.01×1012/L，MCV88fl，WBC11.2×109/L，N0.85，Plt300×109/L。尿常規(guī)：比重1.010，蛋白（++），RBC15～20/HP。血生化：TP68g/L，Cr565μmol/L，BUN24.3mmol/L，鈣1.67mmol/L，磷2.31mmol/L。估算腎小球?yàn)V過率10ml/min·1.73m2。
要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
1.初步診斷
（1）CKD（慢性腎臟?。?期
（2）慢性腎小球腎炎
（3）右下肺炎
2.診斷依據(jù)
（1）CKD5期（慢性腎衰竭尿毒癥期）
①青年男性，慢性病程。
②高血壓1年、夜尿增多半年，感染后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差。
③血壓升高，貧血貌，瞼結(jié)膜略蒼白，雙下肢輕度凹陷性水腫。
④正細(xì)胞正色素貧血，血Cr及BUN升高，高磷及低鈣血癥，估算腎小球?yàn)V過率＜15ml/min?1.73m2。
（2）慢性腎小球腎炎
①青年起病，水腫、蛋白尿病史10余年，高血壓1年。查體下肢水腫。
②尿常規(guī)檢查顯示血尿、蛋白尿、低比重尿。
（3）右下肺炎
①受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳痰；查體右下肺可聞及中量細(xì)濕啰音。
②血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。
3.鑒別診斷
（1）急性腎衰竭（或答“急性腎損傷”）
（2）高血壓腎病
（3）其它繼發(fā)性腎臟?。豪钳徯阅I炎、過敏性紫癜腎炎、血管炎相關(guān)腎損害等。
4.進(jìn)一步檢查
（1）尿紅細(xì)胞位相，24小時(shí)尿蛋白定量。
（2）動脈血?dú)夥治?、血全段甲狀旁腺激素?/p>
（3）痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)。
（4）胸部X線片。
（5）腎臟B超。
5.治療原則
（1）低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。
（2）抗感染治療。
（3）降壓治療。
（4）糾正貧血：補(bǔ)充造血原料及促紅細(xì)胞生成素。
（5）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。
（6）必要是血液凈化治療。
男性，30歲。發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困難1天。
患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.8℃，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，痰為少量黃色黏痰，無臭味，無咯血，胸痛。1天來活動后出現(xiàn)呼吸困難。自服“感冒藥”治療后無好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來精神、飲食正常。大小便正常。既往體健，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。
查體：T38.6℃，P95次/分，R22次/分，BP120/75mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染。右下肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC14.5×109/L，桿狀核0.08，N0.85，PLT225×109/L。動脈血?dú)夥治觯簆H7.47，PaCO232mmHg，PaO258mmHg，HCO3-22.5mmol/L。
胸部X線片：右肺下野大片狀致密影，未見空洞及胸腔積液征象。
一、初步診斷
1.右下肺炎
2.Ⅰ型呼吸衰竭
二、診斷依據(jù)
1.右下肺炎
①青年男性，急性發(fā)病，發(fā)熱伴咳嗽、咳黃黏痰。
②有呼吸困難癥狀。
③右下肺實(shí)變體征（病變部位叩診濁音，聞及支氣管呼吸音）。
④血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，核左移。
⑤胸部X線片示右肺下野大片狀致密影。
2.Ⅰ型呼吸衰竭
①有急性呼吸困難癥狀。
②動脈血?dú)夥治鯬aO2低于60mmHg，PaCO2降低。
三、鑒別診斷
發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天
1.肺膿腫。
2.肺結(jié)核。
四、進(jìn)一步檢查
1.血電解質(zhì)，血糖，肝、腎功能。
2.痰培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)，血培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)。
3.痰涂片抗酸染色，PPD試驗(yàn)。
4.必要時(shí)胸部CT檢查。
5.必要時(shí)支氣管鏡檢查。
五、治療原則
1.休息、退熱、止咳、祛痰。
2.吸氧。
3.廣譜抗菌藥物行抗感染治療
4.必要時(shí)機(jī)械通氣
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