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甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療原則、轉(zhuǎn)診

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

治療原則與轉(zhuǎn)診

1.治療原則

（1）抗甲狀腺藥物（ATD）：用于基礎(chǔ)治療，也用于手術(shù)和放射碘治療前的準(zhǔn)備。ATD分為硫脲類和咪唑類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶，咪唑類包括甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑，常用的是丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑。適應(yīng)證：①病情輕、中度；②甲狀腺輕、中度腫大；③孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)；④手術(shù)前或放射碘（¹³¹I）治療前的準(zhǔn)備；⑤手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜放射碘治療。要注意致命性粒細(xì)胞缺乏和肝臟損害等副作用。

（2）¹³¹I治療

1）適應(yīng)證：①成人Graves病伴甲狀腺腫大Ⅱ°以上；②對ATD過敏；③ATD治療或手術(shù)后復(fù)發(fā)；④甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；⑤甲亢伴白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；⑥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證；⑦浸潤性突眼。

對輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可單用¹³¹I治療，對活動期患者，加用糖皮質(zhì)激素。

2）禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。

（3）手術(shù)治療

1）適應(yīng)證：①甲狀腺腫大顯著（＞80g），有壓迫癥狀；②中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥后復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥；③胸骨后甲狀腺腫；④細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查懷疑惡變；⑤ATD治療無效或過敏的妊娠患者，手術(shù)需要在妊娠T₂期（4～6個月）進(jìn)行。

2）禁忌證：①重度活動性患者；②合并較重的心、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)；③妊娠前3個月（T₁期）和第6個月以后（T₃期）手術(shù)可以出現(xiàn)流產(chǎn)和麻醉致畸。

3）手術(shù)方式：通常為甲狀腺次全切除術(shù)，兩側(cè)各留下2～3g甲狀腺組織。主要并發(fā)癥是甲狀旁腺損傷導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷。

（4）其他治療：①碘劑：手術(shù)前和甲狀腺危象應(yīng)用復(fù)方碘化鈉溶液；②β受體拮抗劑：用于剛診斷時(shí)，可較快控制癥狀，通常應(yīng)用普萘洛爾。

2.轉(zhuǎn)診

（1）懷疑甲狀腺功能亢進(jìn)而不能確診。

（2）甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病表現(xiàn)為心房顫動和心力衰竭。

（3）甲狀腺功能亢進(jìn)合并周期性癱瘓，有出現(xiàn)呼吸肌癱瘓導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn)。

（4）出現(xiàn)甲狀腺危象，包括高熱（39℃以上）、心動過速（140次/分以上）、伴心房顫動或心房撲動、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，甚至出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫。

【進(jìn)階攻略】

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療和轉(zhuǎn)診是重點(diǎn)，尤其是藥物、手術(shù)、放射碘治療的適應(yīng)證和禁忌證，轉(zhuǎn)診的指征。

【易錯易混辨析】

藥物、手術(shù)、放射碘治療的適應(yīng)證和禁忌證需要明確。

【知識點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.診斷甲亢（Graves病）最有價(jià)值的體征是

A.皮膚濕潤多汗、手顫

B.陣發(fā)性心房纖顫

C.甲狀腺腫大伴震顫和血管雜音

D.收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大

E.竇性心動過速

2.下列哪項(xiàng)藥物不是治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的

A.丙硫氧嘧啶

B.甲硫氧嘧啶

C.甲巰咪唑

D.卡比馬唑

E.甲硝唑

【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】選項(xiàng)A、B、C、D、E均為Graves病的體征，但程度不等的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大及聽診?？陕牭绞湛s期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音，為診斷本病的最重要體征。

2.E

【答案解析】ATD分為硫脲類和咪唑類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶，咪唑類包括甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑，常用的是丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑。甲硝唑是屬于抗菌藥物。

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