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　　第十二章　　肺結(jié)核的概述、臨床表現(xiàn)、診斷

【考頻指數(shù)】 ★★★

【考點(diǎn)精講】

一、概述

結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。痰里查出結(jié)核分枝桿菌的患者有傳染性，是傳染源。呼吸道飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。健康人感染結(jié)核菌并不一定發(fā)病，只有在機(jī)體免疫力下降時(shí)才發(fā)病。

二、臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：

常見(jiàn)——全身結(jié)核中毒癥狀，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。

主要呼吸道癥狀——咳嗽、咳痰和咯血。以干咳為主，有空洞形成時(shí)，痰量增多，若合并細(xì)菌感染，痰可呈膿性。

（2）體征：

病變范圍較小時(shí)——肺部可無(wú)體征。

滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)——有肺實(shí)變體征：觸診語(yǔ)音震顫增強(qiáng)、叩診呈濁音、聽(tīng)診可聞及支氣管呼吸音或細(xì)濕啰音。

三、分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)：

1.原發(fā)性肺結(jié)核：多見(jiàn)于少年兒童。胸片示啞鈴型（特點(diǎn)）陰影，即原發(fā)病灶（位于上葉底部、下葉上部）、引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，形成典型的原發(fā)綜合征。

2.血行播散性肺結(jié)核：最常合并結(jié)核性腦膜炎；X線胸片和CT檢查開(kāi)始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影。最容易并發(fā)腦膜炎。

3.繼發(fā)性肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，X線多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。

4.結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

5.其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

6.菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。

四、痰結(jié)核分枝桿菌檢查

是確診肺結(jié)核病的主要方法。通常初診病人至少要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰；復(fù)診病人每次送2份痰標(biāo)本。每毫升痰中至少含5000～10000個(gè)細(xì)菌時(shí)，痰涂片檢查才可呈陽(yáng)性結(jié)果。痰培養(yǎng)陽(yáng)性是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)所需時(shí)間較長(zhǎng)，一般為2～8周（2019最新數(shù)據(jù)）。

【進(jìn)階攻略】

痰結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核病的主要方法。結(jié)核菌素試驗(yàn)痰培養(yǎng)陽(yáng)性是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，一般為2～6周。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

原發(fā)性肺結(jié)核多見(jiàn)于兒童；繼發(fā)性肺結(jié)核多見(jiàn)于成人。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.肺結(jié)核空洞和肺膿腫空洞最可靠的鑒別診斷方法是

A.痰的性狀

B.肺部體征

C.胸部X線檢查

D.痰細(xì)菌學(xué)檢查

E.外周血細(xì)胞檢查

二、A2型選擇題

1.男，35歲。低熱伴咳嗽3周，咳少量白痰。使用多種抗生素治療無(wú)效。胸部X線片示右下葉背段斑片狀影，有多個(gè)不規(guī)則空洞，無(wú)液平面。為明確診斷，應(yīng)首先進(jìn)行的檢查是

A.痰涂片革蘭染色

B.痰涂片抗酸染色

C.支氣管鏡

D.痰真菌培養(yǎng)

E.胸部CT

2.男性，11歲，近2個(gè)月來(lái)時(shí)有低熱，37～38℃，全身無(wú)明顯癥狀，查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，X線檢查發(fā)現(xiàn)右肺中部有一直徑約0.8cm類圓形病灶，邊緣稍模糊，肺門淋巴結(jié)腫大。此男孩可能患

A.小葉型肺炎

B.浸潤(rùn)型肺結(jié)核

C.繼發(fā)型肺結(jié)核

D.原發(fā)型肺結(jié)核

E.粟粒型肺結(jié)核

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】肺結(jié)核和肺膿腫均可引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，肺膿腫可有咳黏液痰或膿性痰，肺結(jié)核多咳黏液痰。兩種病變?cè)隗w征上均可表現(xiàn)為炎癥部位叩診濁音或?qū)嵰簦植亢粑魷p低和濕性啰音。X線胸片上均可表現(xiàn)為空洞形成和纖維組織增生。肺結(jié)核外周血白細(xì)胞一般正常，急性肺膿腫外周血白細(xì)胞升高，慢性肺膿腫正?；蛏?。因此，以上均不能作為鑒別肺結(jié)核和肺膿腫的診斷依據(jù)。如痰中找到結(jié)核桿菌則可確診肺結(jié)核，而痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)需氧和厭氧菌對(duì)肺膿腫也有診斷意義。答案D提示痰細(xì)菌學(xué)檢查可作為鑒別肺結(jié)核和肺膿腫的診斷依據(jù)。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】痰涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌即提示活動(dòng)性肺結(jié)核，存在傳染性。

2.B

【答案解析】痰中找到結(jié)核桿菌不僅是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，而且痰菌陽(yáng)性還說(shuō)明病灶是開(kāi)放的，即具有傳染性。PPD試驗(yàn)陽(yáng)性僅能提示曾感染過(guò)結(jié)核或接種過(guò)卡介苗；X線胸片可見(jiàn)鈣化點(diǎn)和空洞僅能說(shuō)明肺內(nèi)存在結(jié)核病灶，而不能判斷是否為開(kāi)放性病灶；發(fā)熱、乏力等癥狀和血沉增快均是不典型癥狀，提示可能有結(jié)核活動(dòng)，但同樣不能明確是否有傳染性。

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