體溫測(cè)量/肺下界叩診——鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師實(shí)踐技能第二站考點(diǎn)，希望對(duì)備考2021鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考生的學(xué)員有幫助！

題號(hào)？：體溫測(cè)量，肺下界叩診，胸部視診，肱三頭肌查體

解析：一、體溫測(cè)量

測(cè)體溫

物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)

操作前準(zhǔn)備：囑患者被檢查前安靜休息30分鐘，洗手。

操作步驟：

1.囑被檢者取臥位，說(shuō)明情況取得被檢者配合。

2.測(cè)量前被檢查者應(yīng)安靜休息并擦干腋窩，移走附近冷熱物體，將體溫計(jì)放置腋窩頂部，上臂緊貼胸壁夾緊體溫計(jì)，l0分鐘后讀數(shù)。

3.報(bào)告考官：患者體溫為…攝氏度，體溫屬正常（或低熱或高熱）。

注意事項(xiàng)：

1.測(cè)量前被檢查者應(yīng)安靜休息30分鐘，測(cè)試時(shí)體溫計(jì)讀數(shù)應(yīng)小于35℃。

2.正常體溫值為36～37℃。腋測(cè)法使用最為廣泛，體溫高于正常為發(fā)熱，37.3～38℃為低熱，38.1～39℃為中度發(fā)熱，39.1～41℃為高熱，41℃以上為超高熱。

3.測(cè)量完畢后，應(yīng)協(xié)助被檢者整理衣服，向考官報(bào)告體溫?cái)?shù)值。

二、肺下界叩診

在前胸壁（右鎖骨中線）叩診肺下界時(shí)，是由第二肋開(kāi)始，自上而下，逐一肋間進(jìn)行叩診，當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)為肝上界，當(dāng)叩診音由濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肺下界。正常情況下為右鎖骨中線第6肋間；

在腋中線叩診肺下界時(shí)，用同樣的方法由上至下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺下界，正常情況下位于腋中線的第8肋間（口述同樣方法檢查對(duì)側(cè)）；

在肩胛下角線叩診時(shí)，先活動(dòng)受檢者上臂，以確定肩胛下角的位置，然后再由上至下叩出肺下界，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺下界，正常情況下位于肩胛下角線第10肋間（口述同樣方法檢查對(duì)側(cè)）。

報(bào)告考官：被檢者肺下界為右鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間、肩胛下角線第10肋間，屬于正常（異常）。

三、胸部視診

1.胸部體表標(biāo)志包括骨骼標(biāo)志、垂直線標(biāo)志、自然陷窩、肺和胸膜的界限。

（1）骨性標(biāo)志

1）胸骨角（Louis角)：胸骨柄與胸骨體的連接處，其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連接。 平氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第4胸椎下緣。

2）肩胛骨：被檢查者雙臂下垂，肩胛下角平第7或第8肋骨水平，相當(dāng)于第8胸椎水平。

3）C7棘突：最明顯的棘突,用于計(jì)數(shù)椎體。

4）肋脊角：第12肋與脊柱的成角，其內(nèi)為腎臟和輸尿管起始部。

（2）垂直線標(biāo)志：包括前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線（肩胛 線）、后正中線。其中標(biāo)注鎖骨中線時(shí)，利用直尺測(cè)定鎖骨胸骨端和肩峰端之間的中點(diǎn)，然后 用皮尺向下引，測(cè)量并記錄左鎖骨中線距前正中線之間的投影距離，作為心臟測(cè)量的參照。

（3）胸部陷窩：包括腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩等。其中腋窩和鎖骨上窩是觸診淺表淋巴 結(jié)的重要部位。

（4）肺和胸膜的界限：肺下界最為重要，分別位于鎖骨中線（右）第6肋間、腋中線第8肋 間、肩胛線第10肋間。

2.胸壁、胸廓

（1）胸壁：觀察胸壁靜脈有無(wú)充盈、曲張。前胸壁靜脈曲張常見(jiàn)于上腔靜脈阻塞，血流 方向向下。側(cè)胸壁和腹壁靜脈曲張，血流方向向上見(jiàn)于下腔靜脈阻塞。觀察胸壁皮膚有無(wú)皮 疹、蜘蛛痣。

（2）胸廓：觀察胸廓形態(tài)。正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形,前后徑：：：左右徑約為1：：：1.5。

1）胸廓形態(tài)異常：①桶狀胸：前后徑：左右徑≥1，同時(shí)伴肋間隙增寬，見(jiàn)于肺氣腫；②佝僂病胸：為佝僂病所致胸廓改變，包括佝僂病串珠、肋膈溝；③漏斗胸；④雞胸；⑤脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或側(cè)彎均可造成胸廓形態(tài)異常。

2）單側(cè)胸廓形態(tài)異常：?jiǎn)蝹?cè)胸廓膨?。阂?jiàn)于大量胸腔積液、氣胸等；單側(cè)胸廓塌陷：見(jiàn)于 胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術(shù)后等。

3.呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律、呼吸時(shí)相變化

（1）呼吸運(yùn)動(dòng)

1）正常的呼吸運(yùn)動(dòng)：胸式呼吸多見(jiàn)于成年女性；腹式呼吸多見(jiàn)于成年男性及兒童。

2）呼吸運(yùn)動(dòng)類型變化及其臨床意義：①胸式呼吸減弱或消失：見(jiàn)于肺及胸膜炎癥、胸壁 或肋骨病變；②腹式呼吸減弱或消失：見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水、肝脾顯著腫大、腹腔巨大腫物、 妊娠等。

3）呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱變化的臨床意義：①呼吸淺快：見(jiàn)于肺、胸膜疾患，呼吸肌運(yùn)動(dòng)受限（膈 肌癱瘓、.腸脹氣、大量腹水)；②呼吸深快：見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、Kussmaul呼吸。

4）兩側(cè)呼吸動(dòng)度變化：兩側(cè)呼吸動(dòng)度不對(duì)稱時(shí)，呼吸動(dòng)度弱的一側(cè)往往為病變側(cè)，如肺 炎、胸膜炎、胸水、氣胸等。

（2）呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律

1）正常人呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律：呼吸頻率12～20次/分，與脈搏之比約為1：：：4。節(jié)律 均勻而整齊。

2）呼吸運(yùn)動(dòng)頻率變化：①呼吸過(guò)快：＞20次/分，見(jiàn)于缺氧、酸中毒、高熱等；②呼吸過(guò) 緩：<12次/分，見(jiàn)于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等。

2）呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律異常：①潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸)：間歇性高通氣和呼吸暫停周 期性交替，呼吸暫停持續(xù)15～60秒，然后呼吸幅度逐漸增加，達(dá)到最大幅度后慢慢降低直至 呼吸暫停，見(jiàn)于藥物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損害（通常在腦皮質(zhì)水平）；；②間停呼吸（Biots呼吸)：呼吸暫停后呼吸頻率和幅度迅速恢復(fù)到較正常稍高的水平，然后在呼 吸暫停時(shí)呼吸迅速終止，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、藥物所致呼吸抑制、大腦損害（通常在延髓水平)；③Kussmaul呼吸：呼吸深快，見(jiàn)于代謝性酸中毒；④?chē)@息樣呼吸：見(jiàn)于焦慮癥或抑郁癥等。

（3）呼吸時(shí)相變化

1)吸氣相延長(zhǎng)：主要見(jiàn)于上呼吸道狹窄、大氣道（氣管）狹窄，常常伴有“三凹征”，即吸 氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷。

2)呼氣相延長(zhǎng)：主要見(jiàn)于哮喘、慢性阻塞性肺疾病。常常伴有桶狀胸、哮鳴音等異常體 征。急性左心衰竭時(shí)亦可出現(xiàn)，稱為“心源性哮喘”,需與支氣管哮喘相鑒別。

四、肱三頭肌查體

肱三頭肌反射：醫(yī)師讓檢查者半屈肘關(guān)節(jié)，上臂稍外展，而后用左手托其肘部，右手用叩診錘直接叩擊尺骨鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱附著處，正常時(shí)肱三頭肌收縮，出現(xiàn)前臂伸展，反射中樞為頸髓7～8節(jié)。

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